在一份商业医疗保险中,我们经常会看到,保险公司对“合理且必要的花费”进行报销。这句话你有没有觉得模棱两可,感觉不甚明了?你有没有明白这句话真正的含义是什么?你会不会担心保险公司故意说你的医疗费用不合理,因此不进行理赔?

其实,这个问题并没有那么复杂,也没有部分有心之人解读的那么恐怖,感觉好像这也不赔,那也不赔。我们先看看合同条款里是怎么规定的:

记住几个关键点:

●是否是治疗必须的项目?比如你本来治疗的是脑溢血,结果却还拿了个糖尿病发票拿去保险公司报销,这明显就属于非治疗必须项目。

●是否符合安全、足量治疗的原则?比如本来治疗的是慢性胃炎,医生开了一个疗程的用药,让你用完药后再复查,结果你却拿出了3个疗程的药要去报销。这就不符合安全、足量原则。

●是否是医生开具的处方药?这条好理解,医生开具的处方药,保险公司都是认可的。如果你拿了个没有医师资质的江湖郎中开的药,想要报销,那也是不会得到理赔的。

●是否是非试验性的、非研究性的项目?如果是试验性研究的项目,在医疗药品目录库中是无法查到的,就缺乏理赔的依据。

●是否与当地普遍接受的治疗标准相当?同一种疾病,在某个地区的治疗费用应该是差不多的,如果被保人的医疗费用明显搞出当地平均水平,那肯定是存在问题的。

用一句更简单的话来总结:如果你是真正在治疗,而不是变着法儿想通过保险去赚点钱,那么完全不用担心理赔的问题。因为医疗险遵从的是“补偿原则”,不是让被保人赚钱的工具。

如果看了上文,你还不是特别理解的话,那么今日说保再举几个有代表性的例子:

一、选择了进口药材,能报销吗?

首先要看你买的医疗险是否涵盖进口药报销责任。有的保险是只报销社保范围用药的,有的保险则是区分社保范围用药和非社保范围用药报销比例。比如下面这款,就是约定社保范围内用药报销90%,非社保范围内用药报销60%。

现在很多百万医疗险,并不限制社保范围内用药,进口药、自费药都是涵盖在报销范围内的。但是也需要遵循“合理且必要的花费”这一条基本原则。

但假设被保人骨折入院,有国产钢板和进口钢板可选,被保人选择了进口钢板,能报销吗?

答案是,如果投保的是不限社保范围的医疗险,并且没有在钢板项目上设定限额等特别约定,那么是可以100%报销的。

在《健康保险管理办法》中有约定,保险公司必须尊重被保人接受合理医疗服务的权利。如果合同条款没有对社保范围外的项目有其他特别的约定,那么当被保人有选择权利,并选择了对治疗效果更好的项目的时候,保险公司不得拒绝赔付。

二、治疗的项目里有和本次住院医疗不相关的费用,能报销吗?

比如一位患者因为脑溢血接受住院治疗,诊断结果出了脑溢血之外还有乙肝小三阳和高血压,那么乙肝小三阳和高血压的治疗是否能报销?

很大的可能是高血压可以报销,乙肝小三阳不能报销。

原因很简单,高血压是有可能导致脑溢血的原因,因此高血压的治疗可以定义为脑溢血治疗所必须的项目。而乙肝小三阳和脑溢血没有必然联系,它的治疗就不属于治疗必须的项目。

在现实中,医生的治疗也往往是如此的,脑溢血和高血压都可能被归入主要诊断中,而乙肝小三阳则被归到其他诊断中,在此次住院医疗过程中不予治疗。

当然,事情并无绝对,如果医生认为,乙肝小三阳也和脑溢血有关,也必须在此次住院治疗中给予医治,那么乙肝小三阳的医疗费用也可以报销。

所以,在一次住院医疗过程中,医生的话可是非常重要的!

三、医疗的费用超过了当地平均水平,能报销吗?

有的人担心,万一医疗费用超出了当地普遍的水平,会不会保险公司不给报销?

这点担心其实是多余的。

虽然在医疗保险合同中规定了用药需符合安全、足量的原则,并且约定了医疗费用要与当地普遍接受的医疗标准一致。但还是那句话,要看医生怎么说?

安全、足量治疗是每一名有资质的医师需遵循的最基本的原则,医生绝不会为一名病人开出超量的用药。因此只要是医生开出的处方药,都可以被认可为符合安全、足量原则。哪怕最后总费用高出当地平均医疗费用不少,保险公司也得照单赔付。

合同中的规定是为了防止出现“一处受伤全身检查、一次住院全身治疗、一个处方全家带药”的情况。在核赔过程中,保险公司会结合出院小结和医生诊断记录、所开药方进行判断。

如果你要保险公司报销的医疗费用都是经过医生诊断开具的,那不管花了多少钱都会报销的。

通过本文,你应该了解在商业医疗险中“合理且必须的花费”到底是什么意思了吧?由于医疗险是遵循“补偿原则”的,所以如果想通过医疗险去赚钱,保险公司是不允许的。当然,在现实中,我们会看到很多利用医疗险打“擦边球”的情况发生,这就不在本文中赘言了。