这段时间,随着电影《我不是药神》的热播,以抗癌药为首的我国药价问题再次被推到了风口浪尖。
所以人都在质疑为什么我国的药价那么贵?为什么印度能有那么强大的仿制药产业而我们做不到?我国医疗体系和国外相比还有多大差距呢?
其实电影反应出来的药价只不过是表象罢了,医疗制度才是本质的核心问题。
01
中国人的命最值钱
电影中的抗癌药“格列宁”在现实中叫做“格列卫”,现实中的它比电影中表现的更神奇,称得上是一种真正的“神药”。
它可以把几乎必死的癌症变成了吃药就能控制的慢性病,而且病人对药物的不良反应率极低,即使是长期服用也不会产生耐药性。
然而,在中国,更神的是它高昂的售价。在查询了全球的售价数据后,我们可以“自豪”的宣称:中国病人的命是最值钱的,需要花比其他国家好几倍的钱才能买到一样的药。
(数据来源:2015年Netherlandscancer institute发布Cancer drug costs and payment issuesin European countries以及网站资料搜集)
以上图的数据为基准,在2015年,如果某人不幸患上了癌症,在中国大陆,使用格列卫每个月医药费要两万四,一年就将近三十万。如果在英国需要大约10万;在加拿大则只需要7万多。
看到这里大家是不是都很气愤,觉得制药公司有着价格歧视,故意针对我们中国?
然而实际上并不是这样的,那更多的是电影里面的情节。《南方周末》在过去曾经采访格列卫的生产厂商诺华制药,据它们所述,跨国药企的新药在各国的定价不会差异太大,绝对不会夸张到存在2、3倍这样的差异。
这一异常的数据反应的其实是我国医疗体系的不足,反映的是经济发展与社会发展的背离程度。
上面的这张图,与其说是价格指数,不如说是一个全球保命指南,在考虑财力的情况下,哪一国的病人更有机会活下去。
从上图来看,世界被分为了几档:第一档是欧洲诸国;第二档是欧洲以外的发达国家;第三档则是中国。大家别急着抱怨,中国这一档不是最后一档,因为还有很多的发展中国家根本吃不上这种药。
02
欧洲医疗体系
欧洲诸国,医疗制度各有不同,但是最终的药品价格能够做到殊途同归,售价相差不大,这是怎么做到的呢?
它们模式主要有三种:
1、以英国、意大利为代表,政府提供公共医疗服务,同时也提供健康保险,国民医疗基本由政府保障。公共医疗体系之外,也存在私立医院和商业保险,它们负责对医疗有特殊需求的人。
2、以法国、加拿大为代表,政府提供全民基本医保,但是医疗服务主要是盈利性的私立医院承担。由于基础医保范围有限,大部分法国人都会购买额外的商业医疗保险。
3、以荷兰和瑞士为代表,保险和医疗服务都由民企掌握。政府通过法律施加影响,每个人都必须强制性地购买保险,保险公司不能拒绝任何人。而政府通过财政来保证人们病有所医。
三类模式看起来各有不同,但是最核心的本质是一样的,这里我们以英国为例来进行展开。
英国的医疗体系建设的最早,对欧洲其他国家造成了极大的影响。它成立了“国民保健署”,为超过6400万人提供免费医疗服务,只要是合法居住在英国都可以免费享用它所提供的大部分服务。这个准“政府机构”也是英国医药产品的最主要买家,这意味着它可以利用其身份和购买力与药品公司谈判来获得更低的价格。
英国卫生部还与制药商协商签订了药品价格监管计划,约定从2014年开始,药品价格在进入市场的前两年不允许涨价。
很显然,以英国为首的欧洲,它们最核心的特点就是政府主导,从采购、保险、看病等全部都是由政府进行主导,市场自主的定价机制只在很小的范围内有作用。而格列宁的价格也就是这么降下来的。
03
美日医疗体系
说到美国的医疗,大部分人的反应都是全球顶尖,但是贵!
事实上也的确是如此,美国的医疗是除中国外,最贵的几个国家之一。最主要的原因在于政府的无作为,既不直接从源头控制药价,也不对国民提供完善的基础医疗保险,更不强制个人进行额外的投保。
早在奥巴马期间,他就一直想着医改,他想强制要求个人购买保险,并对医保进行财政补贴。但是这些措施治标不治本,对于源头上的定价问题,几乎没有任何作用。
美国现在的医疗体系就像一个大杂烩,各种制度混杂不清。有着奥巴马医改几乎无作为的前车之鉴,特朗普明知医疗体系存在问题,但是也不敢进行过多的提及,顶多也就是口头谴责谴责药企定价过高的问题。
而在药价方面,美国负责和药厂谈判的并不是政府机构,而是民营的保险公司和药房管理人员。制药公司会给他们提供大额回扣,使得这些中介机构会更倾向于给患者提供某一种药品,而不是其它没有回扣的药品。
而日本也是类似的情况,在药品采购上几乎无作为,这也就导致它的药物价格也是全球最贵的。但是日本比美国强的地方在于它有着完善的全民健康保险,本人一般只需负担30%的医疗。
然而,日本的制度在我看来其实并不能持久,它只是将这个高昂的药价从个人身上转到了国家的身上。日本的老龄化全球有名,再加上其庞大的人口基数,未来在医疗领域的开支只会越来越大,日本迟早有一天会入不敷出,要从源头对价格进行调控。
04
中国医疗现状
最后我们来看看中国,其实从其他国家的制度中,已经可以看出一些问题。合理的医疗制度,应当淡化市场机制,强化政府的调控;并且在调控的过程中最重要的是源头价格的调控。
格列卫的药价问题并不在原始的制药公司身上,而是我国的税收和药物流通环节的中间商。
在中国国内,进口药品从国外制药公司最终流通到患者手中,需要过五关斩六将。其最终的销售价格主要由以下六个部分组成:药品的研发成本+药品的制造成本+医药生产公司的利润+进口关税+药品增值税+国内多层医药流通公司的利润。
显然,前两部分的成本是无法动摇的,而后四部分则有着讨价还价的余地。对于中国来说,后三个因素有着极大的调整空间;而如果想要削减医药生产公司的利润,则需要向英国学习,将所有的药品需求都由政府来集中采购,而不是由一家家企业单打独斗。
我们先来看看我国药品的进口关税问题。
从查询到的市场数据来看,我国的药品关税的税率大致在5%~6%左右,这个数字要远高于发达国家。
好消息是前段时间,我国取消了抗癌药的进口关税。由于新政策才刚刚开始实施,可能还需要时间才能传导到销售终端,毕竟要先把库存的药品卖完才会卖新的。
但是有一就有二,除了抗癌药之外,国内还有着很多需求量大的刚需进口药,所以在后续国家很可能会扩大这个免关税的名单。
相比起进口关税,我国进口药物价格中占大头的其实是增值税。
中国进口药品增值税税率采用的是标准税率,一般都是17%。而美国对进口药品则是免缴增值税,英国、瑞典、澳大利亚等国家对其中的处方药免缴增值税;荷兰、法国、比利时等国对药品增值税实施部分减免,税率通常不到标准增值税率的1/3。
总的来说,绝大部分国家不会对进口药品征收增值税,即使收也只征收很小的一部分。在这一点上,中国可以说是绝无仅有的,未来也是势必要进行调整的。
第三个环节是医药流通环节。由于我国的医保制度,所以在医药流通环节上通常有两种途径。
对于那些没有被纳入医保的药来说,与药品制造商谈判的是国内的医药销售公司。销售公司遵循的定价原则不是看成本,而是看供需。市场能够接受怎样的价格,就定什么样的价格来获取最高利润。
传说早些年间进口药物通常要经过3道经销商,一层一层剥削下来等实际卖给患者时早就变成了“天价”。这也是格列卫在过去遇到的问题,没有被纳入医保,最终定价权在医药销售公司手中。
而对于纳入了医保的药来说,则会由政府出面与厂商进行谈判,这也是高价药品被纳入医保后往往会降价的原因。而扩大医保的纳入范围,则也是当前我国医疗制度的一大努力方向。
在我看来,纵观全球这三类国家,欧洲的制度是最理想的,医疗这件事就不该完全的市场化,就应该政府出面进行干预,从源头上控制定价、建立基础的医保制度、官方推动商业医疗保险的普及。
如果一味的放任、官方不从源头上进行管控,只会走上美国和日本的老路,药品与服务的定价极高,即使有医保也不是每个人都能负担的起的,并且国家的医疗基金也会被坐吃山空,未来前景堪忧。
而中国,虽然之前的情况比较糟糕,万幸的是我们虽然起步晚,但是走的道路却是正确的。进口药品的关税开始减免、政府开始扩大医保范围、开始与药厂直接进行谈判来压低价格,我国的问题并不是说政府无作为,而是起步晚,政府的动作比较慢。
《我不是药神》里有一句让人扎心的话:“穷病,没得治。”但事实上,贫穷始终不该成为放弃生命的理由。人类文明比动物世界高级的地方,就在于我们不仅仅只有丛林法则,我们知道该如何利用规则和制度去尽可能救济弱者,尽可能保障每个生命。
中国虽然刚刚开始行动,但我还是希望可以快一点、再快一点。这比经济的增速来得更重要,因为这一次,我们真的是在和生命赛跑。
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