每日一课 | 细分保险责任过程中的处理技巧（案例）

在进行保险理赔的过程中，有非常多细节需要注意，比如保险合同中的一些规定，以及医院的选择和就医过程中的一些事项等。

细分保险责任过程中的处理技巧

案例：李太太与前夫育有一女，与现任丈夫育有一子。在2015年的一次郊游途中，李太太被一辆违章车辆严重撞伤，肇事司机逃逸。万幸的是，李太太被当地村民救起，并被送到当地的私人门诊部抢救，开销为3000元。伤情稳定后，家人又送李太太到一家民营医院进行手术治疗，并住院10天，前后花费手术费2）5万元，住院费4000元。然而，最后李太太还是因为癌症并发而死亡。李太太的家属拟就上述费用申请索赔。

经过查看和分析保单，可以确认李太太拥有的保险权利为：

（1）意外医疗费3万元；

（2）可报销住院费1万元；

（3）每日住院补贴200元；

（4）意外身故保险金50万元；

（5）纯保障型重大疾病保险（含连带的人寿保障）20万元。

在得到完整的证明材料和所有发票后，保险公司给出的理赔款项如下：

（1）赔付意外医疗费3000元（出现危及生命的情况时，尽管私人诊所一般都达不到二级、三级医院的标准，但其救治服务也是可被保险公司人性化接受的）。

（2）拒赔住院费4000元，手术费2）5万元（理由：住院治疗需要在二级及以上医院，而该医院没有任何评级。一般来说，民营医院都没有经过等级评定）。

（3）拒赔10天的每日住院补贴2000元（理由同上）。

（4）赔付意外身故金50万元（因为李太太的确是因为意外伤害而引发死亡的）。

（5）拒赔重大疾病保险的20万元理赔申请（因为鉴定癌症需要在二级及以上医院），但可以赔付身故理赔金：20万元。

由于李太太没有指定受益人，所以50万元、20万元和3000元理赔款一起作为遗产进行分割，由下列5位第一顺序继承人平分，且需要就相应关系进行公证：李太太的父亲、母亲、现任丈夫、与现任丈夫所生的儿子以及与前夫所生的女儿。

点评：由此案可以发现：在医疗过程中，对医院的选择有非常大的讲究。所以，正规的二级和三级公立医院是首选，一般不要选择乡村医院及某些不在理赔范围的医院（除非遇到紧急、突发、危及生命安全的特殊状况）。

许多理赔项目相互之间没有必然的联系，需要逐项申请理赔。在实际操作中，会出现一部分项目不可理赔，但另一部分项目可理赔的情况。

所以，投保人最好在保单中指定受益人，而不要填写“法定”，否则就需要确定合法遗产继承人关系，还需提供相关的判决书、公证书和遗产继承协议等法律文件，非常麻烦。万一被保险人还有需要归还的债务，那么这些用生命换来的资金还可能被拿去抵债。如果填写了指定受益人，就不会受任何外来债务的影响。

（1）医疗用药分为社会保险范围内药品和社会保险范围外药品。

（2）医院被评为一、二、三级，每个级别又分甲、乙、丙等，三级甲等最好。全国范围内，少数几家民营医院有二级或三级评级，但是大多数民营医院基本上没有评级（请注意许多民营医院宣称“本院按二级/三级医院收费”，但这并不表明该医院有二级/三级医院评级）。当然，这并不是说民营医院的水平就低，只是它们还没有被纳入国家的这个评级制度里。

（3）理赔时所需的不同材料分别要从不同部门领取。因此，保险消费者需要搞清这个问题并在保险服务员的指导下将相关的材料一次性备齐（包括原件和复印件）。

（4）未成年或无民事行为能力的受益人由监护人代行权利。

（5）已在其他机构获得医疗费用报销，且不能提供医疗费原件的，需提供其他机构的证明及医疗费用收据复印件（但在生活中，这是相当麻烦的事）。

（6）领取理赔款时，最好选择银行转账支付方式，因为领取现金是一个相当麻烦的事情。

（7）在境外发生保险事故，须出具当地合法机构的单证正本和中文翻译件，并需经过合法公证机构及中国驻当地使领馆的验证、认可（此外还要注意该国或该地区是否在承保的保险公司的责任范围内）。