近年来，随着国家及各地区耗材集采落地实施，规则日趋完善，集采本来向着多方共赢的方向边际改良，挤掉中间环节费用，满足医院临床需求，同时兼顾企业合理利润，然而这一稳定的预期却突然被打破。
3月19日，河北牵头的京津冀“3+N”联盟28种医用耗材集采拟中选结果公示，惨烈空前，拟中选品种202个，非中选品种546个，中选率仅27%。这意味着超7成产品被淘汰，在集采区域2年内无法有效销售。
此次集采对国采建立的主流集采规则——保底条款、复活机制，全部弃之不用，而是报价有上限，竞价无底线，甚至对已被国采弃用的“唯低价中标”原则再度强化。曾经引发大型踩踏的冠脉支架集采，报价不超过最低价1.8倍即可获得拟中选资格，而本轮集采操作更狠，最高拟中选价格不得超过最低拟中选价格的1.5倍。
最后，一场大型失控不可避免，报价之低让参与企业大跌眼镜，难以置信，集采再次开启疯狂的内卷模式。因为A组中选率严重不足，此次集采曾在2月2日启动13个采购品种16个产品分类的熔断补救工作。南微医学止血夹中标价比出厂价低25%左右，疑似触及成本价（2023Q3销售净利率为22.6%），而政府集采严禁低于成本价中标。“神经介入导引导管及支撑辅助导管-远端通路组（长度＞100厘米）”的中选率仅为10%，而“颅内取栓支架”的中选率为20%，均远低于此次集采上限中选率70%。
此次集采到底要传达什么信号？由国采定下的温和基调是否出现变数？
01
唯低价中标愈演愈烈
先回到国采，树立一个参照系。
第四批国家组织高值医用耗材集采去年11月30日在天津开标，竞价规则延续嵴柱国采的温和态势，企业不用过分内卷，实行保底复活机制，确保在合理降价基础上更多企业获取中选资格，其中人工晶体类价格＜最高申报价60%，运动医学类价格＜最高有效申报价40%的，复活获得拟中选资格，均不受参与及中选企业数量限制。有128家企业进行申报，最终有126家企业拟中选，中选率98%。新华社将此次集采规则亮点归纳为“巧规则、稳临床、促创新”。
现在我们对京津冀“3+N”联盟集采的真相将看得更清楚。A组、B组的最高中选率为70%，每个竞价组内采用竞价方式，最高拟中选价格不得超过最低拟中选价格的1.5倍，B组的拟中选价格不高于A组平均拟中选价格。
只对最高价做出约束，最低价由你们打架决出。这必然引发多方博弈中的囚徒困境，部分厂家直接杀到地板价，导致与其同组其他竞品全部不符合 “报价不超过最低价1.5倍”的拟中选条件。
大规模熔断被触发，涉及16个产品分类。
当A组拟中选数未达到70%中选率且小于等于2个时，即启动熔断补救机制，非拟中选产品重新报价，从低到高递补，申报价仍不高于最低拟中选价格1.5倍（含）。如果熔断补救后，A组实际中选率仍未达到70%且不能满足需求，将启动谈判机制确定拟中选。
然而，还是发生大离谱事件。
以“神经介入导引导管及支撑辅助导管”为例，共分为4个组，其中，远端通路大于100厘米组共有57张注册证报名，A组6张注册证，B组51张注册证，医疗机构申报需求量总计2万条左右，A组超过1.2万条。从拟中选结果看，可谓是异常惨烈，没有赢家。
A组最低价上海心玮1905.96元/条拟中选，普微森熔断报价2858.88元/条拟中选，跨国企业强生和微仙放弃熔断报价，最终A组心玮、普微森和苏州中天中选；B组最低价山东维心和谱高医疗拟中选，最终大于100厘米组仅中选6家，且全部为国产企业，中选率10%。
再看看“颅内取栓支架”，共29张注册证报名，中选6张，中选率20%，其中A组3家熔断进入。A组最低价上海心玮4799.69元/条拟中选，江苏尼科、柯惠医疗、珠海通桥均以熔断报价7199.54元/条拟中选；B组最低价珠海通桥和久事神康拟中选。
从拟中选价格来看，也是妥妥的唯低价中选，中选平均降幅约80%。如此低的中选率和如此大的降幅给中选和非中选企业今后的发展都带来巨大的冲击。
尽管在确保临床使用、供应稳定上有优势，市场占有率高的头部企业在本轮3+N联盟集采中也很受伤。安杰思止血夹未能中选，因为集采降价程度超出公司预期。南微医学止血夹相比挂网价降幅70%左右，疑似低于出厂价。南微医学另一款产品“气管支气管支架-覆膜“报价高于同竞价组最低价1.5倍，触发熔断补救机制。据此前多家医院医用耗材采购公告，“气管支气管支架-覆膜“中标价约为15000元/根，本轮集采最低报价为5990元/根。
02
对集采规则的期待
当医用耗材企业正盼望2024年能开启充满希望的一年，却没想到在本应春暖花开的三月遭遇暴击，河北牵头的联盟集采成为集采规则回暖大背景中的一股寒流，给本就在宏观经济下行压力下负重前行的企业经营增加了更多的不确定性。
其实，去年5月河北牵头的三明采购联盟19种医用耗材集采中，也曾发生大规模熔断补救事件，因为报价过低，8个采购品种10个产品分类触发熔断机制，没想到唯低价中标，事到如今会愈演愈烈。
本轮河北牵头的3+N联盟集采，28种产品竞价规则大同小异，没有设置有效规则确保一定的中选率，对于B组只有各种限制的条件，让本就基础薄弱的B组企业要想有机会，只有最低报价一条出路了，再碰上“不要命”的A组，B组最低价还要不高于A组均价的限制。如此设置规则，类似远端通路导管大于100cm组出现仅有10%的拟中选率就不足为奇了。
从2022年9月骨科嵴柱集采开始，我们看见竞价规则逐渐考虑产品质量、市场份额、供应与配套服务、医疗机构使用习惯，并给予高临床价值创新产品一定溢价。第四批高值医用耗材国采、2023年北京DRG带量采购、浙江牵头覆盖全国的冠脉血管内超声诊断导管带量采购、江苏神经介入导管带量采购，已经给行业传递出一个明确的信号，耗材集采规则转暖，核心是组内统一设定基准价，中选结果可预期，这样参与企业可以根据自身情况进行投标的准备，做好生产的与市场的衔接方案，最大程度做到多方共赢。
然而，河北牵头的3+N联盟集采却打乱国家集采的主旋律，释放出混乱信号，这将引导企业走向何方呢？
企业在带量采购模式下研究竞标策略，带量采购是通过“以价换量”的方式达到合理降低价格的目标，报价行为应该属于不完全信息静态博弈，建立模型的基础前提是参与者为理性投标人和遵从自身利益最大化原则，但当参与企业越来越多时，前提条件不能保证，报价只会无限趋于成本，甚至出现低于成本报价的现象。
在这种环境下，再谈创新、再谈技术改进和质量提升似乎都是不明智和不现实的，只有工艺优化、材料替代等压低成本一条存活的出路。那么，这是否会引发部分无良企业，低价中标后，为疯狂降低成本，忽视产品把控，而最终坑害患者的情况出现呢？。
现实如此残酷。如果本轮3+联盟集采结果在2024年上半年陆续执行，已经入院的未中选产品就要全部清零，未入院的产品至少2年内没有任何机会。本轮集采范围从省份数量上看约占全国的三分之一，其他未集采的省份价格会受到多大的影响，有多大的传导效应？还要看各省执行的时间和情况。
2024年，高值耗材器械厂家该何去何从？拼命报低价以求中标，然后拼命压低生产成本，由此进入恶性循环……
你还相信光吗？
鼓励创新，支持具有内在临床价值的产品，相信是集采各参与方的共同价值观，我们对未来耗材集采规则可抱有更多期待。
医用耗材是特殊商品，关系到人民群众的健康和生命安全，如果一味地一道“最低价中标”，产品质量和安全是否会出现挑战呢？。因此，期待行业主管部门进一步优化带量采购规则，充分考虑产品质量性能、创新属性、临床使用习惯等因素，促使价格竞争更加合理，引导行业健康有序发展。
耗材带量采购坚持真正的“一品一策”。根据产品进行政策差异化，对于技术含量不高但利润较高的领域，可以设置较高降幅；对于竞争格局比较好、技术含量较高的产品，设置相对温和的降幅；而对于技术含量高、创新性强的产品，建议给予梯度降幅的政策，逐步让利，通过集采也可获取更大市场机会，鼓励企业持续投入创新研发。
避免“唯低价论”，保证企业合理利润。在挤掉耗材价格水分的同时，也应让企业获得合理利润，确保行业能够健康可持续发展。因此，在设计中选规则的时候，科学采用“竞价+保障措施”，通过“竞价”挤出中间流通环节的水分，通过“保障措施”来限制竞价力度，避免“劣币驱逐良币”。
保证中选率，稳定临床使用预期。通过制定不同的规则去适应处于不同市场竞争格局和使用不市场策略的企业，让更多的企业能够参与到带量采购中并中选，保持临床使用稳定性，确保产品供应能够满足临床的需要和促进学科的发展。
总之，带量采购发展到今天，期望规则能够越来越完善，并且保持一致性，稳定各方预期，至少不应该再回到唯价格论的老路上去。
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