医疗保健行业中是一个拥有超级庞大资金流动的场所，根据分析报告，2022年全球医疗保健行业体量为4.5兆美元。那么在这样一个“万马战犹酣”的修罗场中，都有哪些参与者分到了弱水三千？利润最终以何种比例流向了它们？最大的那块蛋糕到底装到了谁的盘中？STAT对此进行了专项调查，给出了医疗保健行业的参与者中利润的分配图。
结果显示，药品和器械制造商无疑仍然是最大的获利者，毕竟它们是利润创造的场所。在试图雨露均沾的其它从事者中，健康保险公司的利润虽然高于医院，但却并不比那些不嫁不穑却又左右通吃的PBM（Pharmacy Benifit Manager药品福利管理机构）高多少。三大药品批发商收入丰厚，但利润相对微薄。
图1. 2023年前三季度医疗保健领域内最大公司的平均利润率图。（注：健康保险和PBM收入为税前，其余领域为净利润。图片来源：STAT）
PBM：医疗保健领域内的最大变数
由于PBM (药品福利管理机构) 的特殊性，他们在汇报收入和利润方面自然会闪烁其辞，作出顾左右而言他之状，因此它们的数据有些晦暗不明。由于他们在资金流中处在制造商/批发商与雇主之间的承上启下的关键位置，他们数据的不透明性导致了行业内各个板块内具体的利润计算的困难。
尤其是像UnitedHealth Group和CVS Health这样的大型PBM，他们采取了垂直整合的策略，扩大了自己在不同领域的影响，包括健康保险、PBM、医疗团体等。这种整合使观察者难以分辨利润是如何在这些企业的不同部分之间分配的。美国国会正在采取措施解决这个问题，要求PBM提高透明度，但参议院尚未通过。
图2. 四大PBM 2023年前三季度销售额和利润率。（销售额为税前，图片来源：STAT）
尽管PBM的财务报告详细列出了他们的健康计划和 PBM 业务，但专家表示，他们仍然没有讲述故事的全部。他们并不披露按部门划分的净利润，仅披露税前收入，因此无法了解他们的真正利润。四家大型PBM (UnitedHealth、CVS、Cigna 和 Elevance) 报告称，他们2023 年前三个季度的税前PBM利润近 150 亿美元（图2）。
就不嫁不穑的PBM 而言，近 150 亿美元的税前利润对于一个不承担任何风险的行业来说好似“空手套白狼”一般，而且药物可能根本就没有过手，利润就已经来了，他们根本就不用担心飓风会袭击仓库，因为他们根本就用不着仓库，他们移动的只是文件。
制造商：责任越大，利润越高
专家表示，药品和设备制造商获得最多利润是有原因的：他们承担了最大的风险，理应分得最大块的蛋糕。对此美国法律奖励他们专利，保护他们免受竞争并获得丰厚回报。将一种药物或医疗设备推向市场可能需要十几年的时间并花费几十亿美元，时间和金钱上的投入都属于长期投资，短时间内无法见到回报。
事实上，2021 年的一项针对研发的研究发现，制药商的回报率低于标准普尔 500 指数，而批发商和 PBM 则明显高于标准普尔 500 指数。
虽然制造商收获了大头，但有证据表明，越来越多的资金流向了中间商。2014 年至 2018 年间，胰岛素的标价飙升了 40%。根据《美国医学会健康论坛》(JAMA Health Forum) 的一项研究，其中 PBM 和药房的利润份额分别增长了 155% 和 229%，而制药商和保险公司的利润份额则出现了下降（图3，4），尴尬地“为他人做嫁衣”。
图3. 八家制药巨头2023年前三季度收入以及利润率。（图片来源：STAT）
图4. 九家大型医疗设备公司2023年前三季度收入以及利润率。（图片来源：STAT）
大型分销商：雪泥鸿爪
大型的药品分销商在医药供应链中扮演关键角色，负责从制药公司采购药品，并将它们分发给零售药店、医疗机构和其他卫生保健提供者。这些分销商通过确保药品的安全、高效流通，支持了医疗系统的正常运作。这些大型药品分销商在整个医药供应链中扮演着关键角色，协调了制药公司、卫生保健提供者和患者之间的药品流通，确保患者能够及时获得所需的药物。
McKesson Corporation（麦克森公司）、AmerisourceBergen Corporation（美国博根公司）和Cardinal Health, Inc.（康泰时公司）就是大型药品分销商的代表。他们在医疗保健这个庞大的市场中掌握着重要的现金流，但盈利微薄。例如这三家药品分销商，他们在2023年前三个季度的总收入接近6000亿美元，但平均利润只有1%（图5）。
大型药品分销商的低利润率是由于行业内的激烈竞争、高度监管以及与政府、保险公司等谈判的复杂性等因素的综合影响。例如大型分销商往往需要与政府、保险公司和其他付款方进行谈判。这些付款方有时会要求更低的药品价格，以降低整体医疗成本，这可能对分销商的利润产生压力。这在一定程度上也解释了PBM诞生的土壤。
图5. 三家大型医药分销商2023年前三季度收入以及利润率。（图片来源：STAT）
集团采购组织GPO: 最大未知
集团采购组织（GPO, group purchasing organizations）汇聚了多家医院和其他卫生保健机构作为客户，并代表它们协商采购医疗用品的折扣率。通过集中采购，为成员提供更有竞争力的价格和更好的供应链管理。最大的 GPO 是 Vizient、Premier 和 HealthTrust，但唯一公开其财务状况的 GPO 是 Premier。
盈利与非盈利医院
非营利性医院的利润差别很大，但很多都出现亏损。2023 年前三季度，美国九大非营利性医疗系统的平均利润率仅为 0.3%（图6）。相比之下，美国的营利性医院的表现较好，四大公司同期平均利润率为 3.2%（图7）。
图6. 美国非营利性医院2023年前三季度收入以及利润率。（图片来源：STAT）
图7. 美国营利性医院2023年前三季度收入以及利润率。（图片来源：STAT）
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医疗保险公司：进亦忧退亦忧
医疗保险公司在整个医药保健领域内扮演着极其重要的角色，既要考虑自身的可盈利能力，又被患者群体（保户们）赋予了“悲天悯人”的期待，有一些进亦忧退亦忧的处境。
医疗保险公司的盈利水平在整个医疗保健市场中通常是一个复杂的议题，涉及到多方面的因素，包含以下因素：
适度的盈利：医疗保险公司的适度盈利对于其稳健运营至关重要。适度的盈利可以确保公司有足够的财务资源来支付索赔、提供服务，同时为投资和未来的风险储备提供资金。
市场竞争和效益：适度的竞争和效益可以推动医疗保险公司提高效率、降低成本，并提供更具竞争力的保险产品。竞争激励公司提供更好的服务和更合理的价格，有利于保障消费者的权益。
保险产品的可负担性：盈利水平也与医疗保险产品的可负担性有关。如果盈利过高，可能导致保险费用的上涨，使得一些人无法负担医疗保险，从而影响整体的医疗保健可及性。
长期稳定性：长期来看，医疗保险公司需要确保其盈利水平能够保持稳定，以应对医疗成本的波动、人口结构变化和法规的变化。长期的稳定性对于保持市场信心和投资者信任至关重要。
资金用途：盈利也涉及到资金的用途。一部分盈利可能被用于投资新的技术、提高服务水平以及应对未来的医疗挑战。这有助于保险公司适应行业的变化并提供更先进、更全面的医疗保险服务。
美国七大医疗保险公司2023年前三季度的收入以及利润率见表8。这个领域的平均利润率为5.2%，仅次于制药公司和医疗设备制造商。
图8. 美国七大医疗保险公司2023年前三季度收入以及利润率。
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医疗保健领域利润分配：万类霜天竞自由
医疗保健领域的利润分配涉及到多个参与方，包括制药厂商、药品效益管理机构（PBM）、保险公司、药品分销商和医院等。这种分配对整个医疗体系有重要的意义，影响到医疗服务的可及性、成本和质量。
制药厂商
制药厂商负责研发和生产药品。其获得的利润用于支持创新研究、药品生产、质量控制和市场推广。这有助于推动医学进步和提供新的治疗方法。
药品效益管理机构
PBM通过协商价格、管理药品清单和优化福利计划，帮助控制药物成本。其获得的利润主要来自与制药厂商的谈判差价。对于医保计划和雇主来说，PBM的角色对于药品成本的控制至关重要。但对于高昂的药价和严重的不透明度，PBM也难辞其咎，这是个需要重点针对的领域。
保险公司
保险公司通过提供医疗保险来分散患者的风险。它们的利润主要来自保费。保险公司的稳健运营对于提供可持续的健康保险计划至关重要。
药品分销商
药品分销商通过分发药品到各个卫生保健提供者，起到连接制药厂商和医疗机构之间的桥梁作用。分销商的有效运作确保了药物的及时供应和适当的库存。
医院
医院提供医疗服务，其利润主要来自患者的支付、医保和其他医疗服务的收入。医院的财务状况直接关系到其提供的医疗服务的质量和可及性。
这些利润分配关系的重要性在于维持医疗体系的平衡，确保药品的研发和供应、医疗服务的提供以及患者的负担得到合理的分担。同时，关注利润的公正分配有助于建立更加可持续和公正的医疗体系。
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BY：深蓝观
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