阻力大，效果不明显，但至少在原本密不透风的定价体系上撕开了一道口子。
撰文| 石若萧
反复拉锯两年的美国“国谈”，终于暂时宣告一段落了。
所谓美国国谈，是联邦医保创立近60年来首次由美国政府直接出面和药企进行药价谈判。有药品入围的企业必须在2023年10月1日前决定是否参与谈判。如果拒绝，要么退出美国联邦医保，要么支付惩罚性税收，从前一年销售额的65%起征，最高可以递增到95%。
今年，成果初现，看起来还很显著：当地时间8月15日，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）公布了首轮医保谈判结果，显示许多药物的价格都降了一半以上，降幅最大的是默沙东的糖尿病药物Januvia，达79%。
论力度，甚至可以和中国的国谈相提并论了。
对这个结果，几家欢喜几家愁。欢喜的是民众，终于有望用上“便宜药”了；民主党也很高兴，体现了政绩。不高兴的是共和党，因为不乐意看到对手出风头；最后当然就是各大MNC，谁也不希望自家的财报变得难看。
而这个结果也不能保证会一直持续，还面临着许多变数：第一，谈判价格将于2026年才生效，还要再等差不多两年；第二，若下一总统任期为共和党执政，没准会把民主党好不容易打下的基础全部推翻重来。
毕竟，在美国这个全球医药定价高地，便宜药，还真不是那么容易用上的。
能与国谈相提并论吗？
先看谈判结果。
本次披露了10类药物，分别勃林格殷格翰的糖尿病药Jardiance、默沙东的糖尿病药 Januvia、阿斯利康的糖尿病药Farxiga、诺和诺德的胰岛素（包括Fiasp和NovoLog）、BMS的血液稀释剂Eliquis、强生的血液稀释剂Xarelto、诺华的心力衰竭治疗药Entresto、安进的类风湿性关节炎药Enbrel、强生和艾伯维的血癌治疗药 Imbruvica、强生的抗炎药物Stelara。
总体看下来，糖尿病药和心血管药占了多数，且都是销量靠前的大品种——相关数据显示，2022年6月1日至2023年5月31日期间，这些药品占用政府支出共计505亿美元，约占联邦医疗保险处方药总支出的20%。
降幅也不少，默沙东的糖尿病药物Januvia降幅最高，达79%，从每月527美元降至113美元；其次是诺和诺德治疗1型糖尿病的Fiasp，降价76%，从每月495美元降至119美元。降幅最低的是强生旗下BTK抑制剂Imbruvica，仅38%，不光减少的绝对数量高，从每14934美元降至9139美元。
而其余的所有药品，降价幅度均在50%以上。难怪声明中表示，若谈判价格生效，将为医疗保险节省60亿美元。
“美国人为处方药支付的费用太高了，这使得今天的声明具有历史意义。这是有史以来第一次，联邦医疗保险直接与制药公司进行谈判，美国人民因此受益。”美国卫生与公众服务部（HHS）部长泽维尔·贝塞拉（Xavier Becerra）在一份新闻稿中表示。
只不过二级市场表现对此似乎有些“无动于衷”，强生、默沙东、诺和诺德、阿斯利康等相关药企，股价波动基本都只在上下百分之零点几，可以说谈判结果对其几乎没造成什么影响。
有业内人士认为，在美国，药品定价本就水分很大，标价中包含了很多（占比通常在一半以上）秘密协商的“回扣”，即为了鼓励保险公司将其列入覆盖范围给予的折扣部分。而此次“美国国谈”虽然看起来战果丰硕，其实不过是将商业保险公司换成了CMS，算下来，企业能拿到手的利润还是跟以前差不多。
在近期各大MNC的半年报电话会议上，各大公司高管也纷纷发话稳定二级市场的情绪。阿斯利康的生物制药业务部门总裁Ruud Dobber表示“IRA对Farxiga的影响将非常有限”；诺华的首席执行官Vas Narasimhan则表示：“在短期内，至少对Entresto的影响是可控的。”
IRA的前世今生，和充满变数的未来
尽管大公司高管们都很“嘴硬”，但由于这次谈判在制度上开了一个“坏头”，被认为有损市场经济自由定价的根本原则，因此自《2022年通胀削减法案》（Inflation Reduction Act，IRA）正式签署以来，MNC一直在或明或暗地想办法阻挠其落到实处。
站在如今这个里程碑上回望，《2022年通胀削减法案》的推进过程着实不易。
首先在出台阶段，参议院以51比50的微弱优势，勉强通过；到了众议院，在长达27个小时的会议后，民主党人才以220票对207票的优势通过了这一法案，票数对比与民主党、共和党的国会席位几乎完全一致，意味着该法案遭遇了共和党的倾力阻挠。这还是在法案内容再三调整和缩水的情况下。
这还不算完，成功出台只是第一步，难题还在后面。
法案通过之后，共和党的阻挠仍在继续，有参议员发表声明，称“价格控制永远不会奏效”并且“最终将导致美国人生命的缩短”，还有参议员认为“我们需要更多的竞争，而不是价格控制。我们需要创新，而不是停滞。”
不到两个月的时间，这些参议员就提出了针锋相对的法案，不仅寻求撤销联邦政府对于药价的谈判权利，还希望取消对药企开征最高可达95%的惩罚性税项，以及对于老年群体每年2000美元的自负费用上限等一系列措施。
反对声更大的还有医药公司，包括礼来、艾伯维、BMS、GSK等在内的主要生物制药公司的CEO给国会发了一封公开信，其中写道：“允许医疗保险对药品价格进行谈判将牺牲未来的医学进步”。辉瑞首席执行官 Albert Bourla甚至一度将医保定价称为“拿枪指着头的谈判”。
许多公司还选择对簿公堂，试图控告IRA违宪及侵犯自由，却都以失败告终。最近一个是诺和诺德，于今年夏天在新泽西州联邦法院败诉后，表示将继续上诉。在此之前，勃林格殷格翰、阿斯利康、强生和BMS等亦接连败诉。
行业组织们则试图拿翔实的数据和报告来论证IRA的不合理。美国制造商协会（NAM）称，药品价格每下降10%，企业投入的研发经费就会相应减少17%。美国药物研究和制造商协会（PhRMA）则在一份分析报告中指出，到2032年，IRA法案可能会使制药商的收入减少4500亿美元。PhRMA首席执行官史蒂夫·乌布尔（Steve Ubl）还称该制度会“损害创新”，并且“几乎不会给患者带来任何帮助”。
和药企一样，这些协会也纷纷向法院提起了诉讼。只不过结果也差不多，基本都被联邦法院给驳回了。
尽管有着各种各样的阻力，但法案依然在稳步推进。2023年8月29日，CMS公布了首批“国家级医保谈判”药物名单，覆盖糖尿病、心血管病、自身免疫、血液肿瘤等多个病种。
按原计划，本轮谈判应于今年8月1日前完成，谈判结果及价格公布将于9月1日完成。提前披露结果，或许是法案推出两周年之际进行的政治举措。2027年，谈判范围还将扩大到另外15种药物，随后几年还将进一步拓展至50种。
尽管涉及药物的品类和数量都相当有限，但考虑到美国作为全球唯一一个没有统一的国家卫生保健系统，大范围依赖高度发达的商业保险支撑创新药行业高速发展的特殊“国情”，撕开这样一条口子殊为不易。有数据显示，美国药品的上市价格中位数从2008年的2115美元，上涨至2021年的18万美元，涨幅近90倍；而药品的净价格中位数更是从2008年的1376美元上涨至2021年的15.9万美元，涨幅竟高达115.5倍。难怪有智库专家曾抱怨“美国消费者在补贴全球的医药研发”。
而IRA结果的初步落地，无论结果显著不显著，至少说明美国政府终于也有了影响创新药定价的权力，不再完全是企业、协会和保险公司几家说了算了。
但在最后，还有一个问题，接下来的美国总统大选，共和党如果上台，会不会将民主党好不容易拿下的战果一笔勾销？
这个问题就好比房间里的大象，谁都看得见，但谁都不乐意去深想。
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