本文转自公众号：医休RDN
1-心房分流术的工作原理
心房分流术的产生源于1916年报道的一例Lutembacher综合征。该病是由于二尖瓣狭窄合并房间隔缺损引起左侧病变，左向右分流，结果观察到分流后极大改善了二尖瓣狭窄的症状，比单纯二尖瓣狭窄患者症状减轻，预后更好，所以可通过创建从左心房到其他腔室或结构的导管来降低左心房压力，但大多数依赖于心房间分流，即从左心房流入右心房。
有研究发现，有些单纯房间隔缺损患者房间隔封堵术后发生急性左心衰竭，通道重新开放后症状改善；
有创血流动力学监测证明，其发生因左向右分流纠正后左心房前负荷增加，压力急剧升高、左心室顺应性降低所致急性肺水肿。受此现象启发，心房分流、左心房减压理念开始逐渐应用于临床。
心房分流术主要通过介入治疗手段在房间隔制造人工缺口，利用右心系统强大的容量代偿特性来缓解左心系统（特别是左心房）的压力负荷，实现分流减压，缓解患者心衰症状的新技术。心房分流术的技术核心主要在于维持人工房间隔的缺口，因此，心房分流术通常采取在房间隔内植入心房分流器的方式来达到心房分流的目的。
*心房分流器的原理
左心衰竭患者左心房压力大，血液可以分流到右心房，左心房压力得到调节，也得以改善患者动力学状况。心房分流装置拟通过限定房间隔造口直径，创造稳定可控的左向右分流，有效降低患者左心房压力，缓解肺淤血及呼吸困难症状，同时并不显著增加右心负担、不降低心排量，也不引起反常栓塞。
心房分流器的功能:
心房分流器的主要作用是封闭心房间隔的缺损，从而防止血液异常流动，改善心脏功能，减少并发症的风险。
手术过程：
麻醉：患者通常在全身麻醉或局部麻醉下进行手术。
导管插入：通过股静脉（大腿内侧的静脉）插入导管，导管沿着血管到达心脏。
分流器放置：通过导管将心房分流器送入缺损部位，分流器会展开并牢固地贴合在心房间隔的缺损处。
确认位置：医生会使用超声心动图或X光来确认分流器的位置是否正确。
关闭导管：确认无误后，关闭导管插入点。
优势：
微创：与传统的开胸手术相比，导管介入手术创伤小，恢复快。
适用范围广：适合各种年龄段的患者，尤其是那些不适合开胸手术的患者。
短住院时间：许多患者在手术后几天内就可以出院。
风险与并发症：
尽管心房分流器的植入手术相对安全，但仍可能存在一些风险，包括：
感染
出血
心律失常
分流器移位或功能不全
心包积液
术后护理：
术后患者需要定期随访，以监测心脏功能和分流器的状态，确保没有并发症发生。医生可能会根据患者的情况开具抗凝药物，以防止血栓形成。
2-V-Wave商业价值几何？
近日V-Wave与强生公司达成协议，将以6亿美元的预付款收购该公司，此外还将根据监管和商业里程碑支付高达11亿美元的额外费用。
V-Wave的Ventura心房间分流器及技术将“解决美国每年约80万名HFrEF患者的未满足需求，代表着一个可实现重大可持续增长和有意义影响的市场机会”。
V-Wave于2019年8月获得FDA突破性心力衰竭治疗设备认证，并于次月获得第二个突破性肺动脉高压治疗设备认证。Ventura随后于2020年获得CE认证。
强生公司于2016年开始投资V-Wave。强生公司在宣布收购该公司的计划时表示，Ventura植入物“有可能填补指南指导的医疗治疗(GDMT)作为一线治疗与高度侵入性心脏替代疗法（包括左心室辅助装置(LVAD)和心脏移植）之间的重大治疗空白。”
我国心力衰竭发病率为0.7‰~0.9‰，每年新增约50万例，据估计我国心力衰竭患者总数约450万。随着人口老龄化的加剧和预期寿命的延长，我国HFpEF的发病率呈逐年上升的趋势，流行病学调查显示，HFpEF在全部心衰中的比例达40%以上。
·心力衰竭市场空间
心力衰竭是一个世界性的公共卫生问题，心力衰竭的发病率和病死率在世界范围内均位居前列，大约50％的HF患者在确诊后５年内死亡。全球30-65岁人群心衰发病率约为1.5～2.0%，而>65岁人群中心衰发病率高达6～10%。据美国心脏协会(AHA)统计，2011-2014年间，估计有650万美国人患有心力衰竭，到2030年，这个数字预计将增加到800万以上。
目前，据统计全球统计约有2600万的心力衰竭患者，而我国更是心力衰竭防控的主战场。2000年，一项中国心力衰竭流行病学调查显示，在35～74岁的人群中慢性心衰的患病率为0.9%，约1000万人。而2012-2015年中国心力衰竭流行病学调查显示，在中国≥35岁的居民中，加权后心衰患病率为1.3%，约1370万（上升44%)，同时每年有50万左右的新增心衰患者（Eur J Heart Fail.2019,21:1329）。中国拥有的心衰患者基数庞大，同时在中国心衰患者每年的心衰相关治疗费用高达28974元／人。
*欧洲普通人群中（45-78岁）心力衰竭的患病率以及不同类型
心房分流器市场正在快速发展，主要由于全球老龄化趋势加剧以及心血管疾病患者数量的增加。从临床需求来看，全球6千多万心衰患者、4千多万肺动脉高压患者撑起了心房分流器市场。按公开报道研究等信息，预估全球总植入量1300+例以上。
目前总体来看，心房分流器需求量大，但实际植入量较少，处在临床研究阶段及市场教育阶段。全球10多款产品临床研究，仅国外IASD、V-Wave、AFR三个产品获批CE认证，未有任何一款心房分流器产品获得FDA的批准。
国内企业主要有唯柯医疗、诺生医疗、傲流医疗、启晨医疗、健世科技、佰特微医疗、乐普心泰等，目前都暂未获NMPA批准上市，大多正在临床试验阶段。
*图片引自公众号"唯医心闻"
心血管业务也是强生医疗科技的主要增长板块，近年来收并购投入最大。今年5月，强生完成对Shockwave Medical的收购，交易总价值约131亿美元，进一步增强其在冠状动脉疾病治疗中的竞争力。根据最新财报，强生医疗科技2024年Q2收入达79.57亿美元，其中心血管业务收入为18.73亿美元，同比增长15.6%，显示出强劲的市场增长潜力。
强生通过收购V-Wave，积极布局心力衰竭治疗领域，利用新技术填补市场空白，预计将显著提升其在心血管健康管理中的影响力。随着心血管疾病市场的持续增长，强生的投资战略将为其带来更大的市场机会和创新动力。
3-Ventura分流器和相关临床研究
Ventura分流器有一个镍钛合金沙漏框架，可将其固定在患者的圆窝上并防止栓塞。镍钛合金框架（以及镍钛合金的超弹性）可使该装置在导管输送时压缩，然后在从患者心脏内的导管鞘中伸出时膨胀。
分流器新颖的沙漏形状“旨在从高压心房到低压心房产生文丘里管状效果。这种效果提高了血液输送效率，允许使用更小尺寸的分流器。”第一代Ventura心房间分流术有一个单向生物瓣膜，但最新的设计取消了该瓣膜，以避免管腔直径变窄或堵塞。
Ventura分流器的另一种关键材料是膨体聚四氟乙烯(ePTFE)，它封装了该装置以限制组织生长并防止堵塞。
*Ventura分流器植入过程
目前尚不清楚Ventura何时会获得FDA的批准。V-Wave针对患有晚期心力衰竭(HF)且左心室射血分数(LVEF)较高且发生心血管发病率和死亡事件风险较高的患者开展的RELIEVE-HF关键试验达到了其主要安全终点，但并未在包括HFrEF患者以及射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)患者在内的整个研究人群中证明分流相关益处。
2024年4月公布的RELIVE-HF研究，总体人群分析，心力衰竭患者接受Ventura心房分流器装置后，在包括全因死亡、心脏移植或左心室辅助装置（LVAD）植入、心力衰竭住院次数、门诊心力衰竭事件以及堪萨斯城心脏病质量生活问卷（KCCQ）评分变化等多个层级复合终点的整体胜率分析中，表现出了正面的趋势，但其效果在统计上并未显著。然而亚组分析，基线LVEF≤40%（HFrEF）患者中，安慰剂组患者心血管事件发生风险高于分流器组（49.0%vs.88.6%，RR=0.55，P＜0.0001），植入Ventura心房分流器能显著减少全因死亡率、以及心脏移植或左心室辅助装置植入率，提示了分流器应用于心衰的可能曙光。LVEF>40%（HFpEF）患者群体中分流器组却表现出更高的事件率（60.2%vs.35.9%，RR 1.68）。这些数据揭示了心房分流器可能在不同LVEF分组的心力衰竭患者中提供显著心血管保护。
在另外一个重要RCT研究REDUCE LAP-HF II亚组分析时，发现肺动脉收缩压力>70mmHg、右心房容积指数>29·7 mL/m者，分流器反而增加不良心衰事件发作。当然，给研究分析是一种事后亚组分析，虽然得出有益的重磅结论，需要进一步的严谨设计RCT研究再次证实。
*V-Wave早期临床研究
4-国内外心房分流器盘点
·IASD InterAtrial Shunt Device(IASD)
IASD分流器系统是全球首款心房分流器，也是证据最多的分流器，Corvia心房分流器由镍钛记忆合金切割支架组成，左右心房圆盘形成内扣结构。早在2014年，Sondergaard等进行了一项关于IASD植入的非随机、非盲法、可行性研究，共11例HFpEF患者参与了试验，植入后1个月，患者的临床症状、NYHA心功能分级、6 min步行试验及活动耐量、NT-proBNP水平、肺毛细血管楔压、心排血量等各项指标均明显改善，无严重并发症及死亡发生。其后的REDUCE LAP-HF、REDUCE LAP-HFⅠ期试验又进一步验证了IASD的中期安全性及有效性。
*Corvia心房分流器
2019年，FDA授予其突破性医疗器械认定称号，旨在降低左心房压力升高（LAP），这是HFpEF患者心衰症状的主要原因。分流器通过导管放置在左右心房之间，形成一条通道，让血液从高压左心房流向低压右心房，目的是减少心衰症状和事件，提高生活质量。
·Ventura
以色列V-WAVE公司的V-Wave心房分流装置共有两代。第一代的V-Wave心房分流器由于单向瓣膜设计的缺陷，通畅率并不高，目前已被淘汰。
第二代的Ventura心房分流器由沙漏形镍钛诺框架组成，左侧有聚四氟乙烯聚合物涂层，右侧有3个牛心包小叶，以防止栓塞和早期的分流孔闭合，可在经食道超声指引下由股静脉入路植入。
*V-WAVE系统
·AFR
Occlutech公司的AFR心房分流器是一个镍钛合金网状装置，由两个扁平圆盘和一个带有中心开窗的连接颈组成，心脏血液能通过其中央分流孔从左侧流向右侧，以减轻左心房负担。当AFR被植入人体后，它将保持一个固定直径的心房分流。同时，为满足不同患者的心房分流需求，AFR拥有四种不同的开窗直径。
*AFR产品示意图
AFR心房分流装置最初针对肺动脉高压患者，后期才用于心衰患者。PRELIEVE临床试验是AFR心房分流装置首次应用于心衰患者的临床试验，共纳入53例患者，随访了1年，包括24例HFrEF患者（LVEF15%~39%）和29例HFpEF患者(LVEF≥40%)。
研究表明在心衰患者中植入AFR心房分流装置是可行的。在1年的随访中，未观察到分流闭塞、脑卒中或新发右心衰竭。3个月后部分患者的PCWP显著降低，伴有症状、生活质量和运动能力的改善。
·AlleviantAlleviant
System是一款通过股静脉进入右心房，再通过穿刺房间隔进入到左心房，从而通过短脉冲射频能量在房间隔建立一个开口，血液从左心房向右心房分流的通道，改善患者血流动力学状况，从而缓解心衰症状，提高心衰患者的生活质量，延长患者寿命。AlleviantSystem于2022年11月获得FDA批准进行IDE研究。
截止至2023年1月已经有38名患者接受Alleviant System治疗。并且这38名患者在研究中显示出显著的临床改善（功能和症状）。在这些研究中，分流耐久性在6个月内得到确认，并在12个月内观察到持续改善。
与其它心房分流器械相比，最大优势在于：术后不留下任何植入物，降低了与永久植入物相关的风险，如器械表面血栓形成、器械栓塞等，亦可避免后续其它可能的介入手术禁忌。另外消融过程中，Alleviant System切除的房间隔组织都被回收，不会留在心房内，引发栓塞。Alleviant System临床数据：在2022年SCAI会议上，Alleviant Medical公布Alleviant System临床研究数据。研究有31名患者接受了三个月的随访，15名患者接受了六个月的随访。
所有手术都很成功，没有发生与设备相关的不良事件；
平均分流尺寸为7.10.9毫米（TEE）。
平均运动峰值PCWP从基线到一个月有所下降。
在HF-1研究中，6个月时观察到KCCQ总分明显增加，在HF-2和HFrEF研究中，3个月时观察到KCCQ总分明显增加。
超声心动图证实，所有分流器在1个月、3个月和6个月时仍保持通畅；6个月内没有发生设备或手术相关的严重不良事件。
另有10名患者完成了一年的随访，证实了分流器的通畅性。
PAS-CPAS-C
·PAS-CPAS-C是一种经导管房间隔造口导管。其原理非常简单，类似于环切刀，机械切割方法。将房间隔周围组织环形切除，形成一个圆形的造口。其结果是左房向右分流，减轻了升高的左房压力，减轻了心衰患者的症状。PAS-C与其它带植入物的心房分流器不同，PAS-C不会在患者体内残留任何物质。由于不会在左右心房之间残留任何物质，就不会影响未来经房间隔到左心房进行手术（例如电生理手术、二尖瓣置换等等）。而且没有异物，就能减少服用抗凝剂以及异物带来其它风险。另外临床医生认为不在房间隔上留有支架有可能有利于血液动力学。
EASE-HF研究证明了证明了于PAS-C手术的安全性和可行性。EASE-HF研究具体研究数据：
PCWP峰值从基线时的32.4毫米汞柱下降到30天时的26.7毫米汞柱。
6个月时，所有10名患者都出现了NYHA II级症状，6分钟步行测试距离显著增加。生活质量也有所改善，
10名患者中有9名的堪萨斯城心肌病问卷得分提高了15分以上。
NT-proBNP水平从基线到6个月显著下降。
·TASS
经导管心房分流系统（TASS;Edwards Lifesciences）是一种通过冠状窦从左到右分流的心房分流装置，右颈静脉是其入路途径。
目前，具有NYHA II-Iva级、休息时PCWP>15 mmHg或运动时PCWP>25 mmHg、LA压超过RA压的症状性HF（HFpEF或HFrEF）患者（12个月内HF入院或使用高剂量利尿剂）是主要适用人群。
*TASS系统
·Adona心房分流器
Adona Medical的心房分流器Adona相对于传统的心房分流器IASD、V-Wave Ventura Shunt、Alleviant System等，最大不同在于术后流量可调节，允许医生根据监测到的左右心房压力变化，调整心房分流器Adona开口大小，从而实现对心衰患者的个性化治疗，而非传统分流器“一刀切”的治疗方式，最终避免因为分流器过大或者过小引发各类并发症。
Adona心房分流器有调节流量功能、实时压力监测功能，可以帮助医生判断患者造口是否过大还是过小。如果压力偏离，医生可以及时通过介入手术调整造口大小，让压力回归正常。
双心房压力传感器：能够监测左房和右房的压力，每天至少监测5次以上；
可调节分流管腔：植入后通道尺寸根据需要进行调整（增大或缩小）；通道正常可以调整尺寸为5-10mm，通道临时可以增大到14mm以上，方便开展经股静脉到左心介入手术（例如房颤消融、TMMR等）；
包裹锚栓：采用生物相容性ePTFE材料加速健康的组织反应。
流量可调节原理：Adona的内部支架采用镍钛合金制备，镍钛合金是一种形状记忆合金，不同温度下可以调整形态。利用镍钛合金的形状记忆特性，当需要增大通道时就可以使用球囊导管进行扩大，甚至允许介入导管从右心进入左心进行消融或其他治疗。当方向流量过大，需要缩小通道时，可以利用Adona medical开发的创新导管Adona Magnetic Catheter，这种电磁导管可以在不到五秒的时间内对植入物的一部分进行非接触式加热。而镍钛诺的超弹性使得心脏瓣膜等医疗器械在导管中压缩，进行输送后能够弹回原来的形状。
·D-shant
唯柯医疗研发的D-shant心房分流器，根据中国人的体质特征所设计的，开发出中心开口直径为4、6、8、10 mm四种规格，可根据患者的具体情况选择规格及植入位置，以规避心房分流装置脱落风险。D-shant心房分流器是我国首创、全球领先的介入Ⅲ类心血管医疗器械，填补了我国在这一领域的空白。心房分流器由镍钛合金丝编织而成的无铆钉双盘状内扣结构，双盘中央及连接的腰部形成固定直径及高度的孔道，腰部束型编织技术减少了金属丝密度，特制编织丝用以加强腰部支撑及分流孔形态维持，尾端以横向偏心并贴附于盘面的不锈钢螺母套收口固定，对产品可回收性进行优化，并与输送系统推送杆头端的螺丝相匹配用于控制分流器释放。
·FreeFlow
傲流医疗的FreeFlow经皮房间隔分流系统是全球首款具有高分子膜快速内皮化，同时可二次回收的房间隔分流系统，独特的椭圆形设计减少了植入物的体积，同时可搭配较小的输送系统。目前正在全国7个研究中心进行注册临床试验，产品的安全性和有效性将得到全面验证。
该器械具有5mm、7mm、9mm、11mm多孔径规格设计，更好的满足患者治疗需求；8-10F输送系统设计独特弯曲角度，便于手术操作。·
乐普心泰
乐普心泰目前在研产品有心房分流器Ⅰ代，Ⅱ代和Ⅲ代，用于建立左至右心房分流，以有效缓解左心房负荷，改善心衰症状及预后。Ⅰ代产品特点是有效径向支撑，维持分流。双盘设计，确保稳固夹持。Ⅱ代产品特点为生物可降解材料，植入无残留。Ⅲ代产品特点是射频能量消融房间隔，体内无植入。
·NoYA
杭州诺生医疗科技有限公司自主研发的“可调式心房间分流系统”，采用国际前沿的心衰治疗技术-房间隔分流术式，拥有独立自主知识产权。并且，相比国际上目前正在进行大规模临床研究的几款植入式心房间分流产品，NoYA™可调式心房间分流系统具有以下显著的创新点和临床应用价值：
非植入：可避免植入性产品带来的并发症，患者无需长期服用抗栓药物，并且不会影响后续可能需要的心脏手术；
孔径可调节：个性化分流孔径，完美适应拥有不同血流动力学参数的患者需求；
可反复释放：操作更加简便，允许术中及术后多次消融。
·MicroFlux
迪创医疗科技MicroFlux房间隔造孔支架是的心房分流器，采用一体式差异内皮化（中心分流区防内皮化、边缘非分流区促内皮化）、镍钛合金一体雕刻、内卷式无损夹持和可重复回收释放的设计。迪创医疗是健世科技的全资子公司。·
SIRIUS AFR
启晨医疗的SIRIUS AFR多层编织结构的心房分流器，植入后产品快速内皮化。
*SIRIUS AFR心房分流器系统
SIRIUS AFR心房分流器于2022年5月正式开展多中心临床研究，SIRIUS AFR心房分流器与其他类似产品不同的是，它是全球第一款多层编织结构的心房分流器，径向支撑力更强，防闭塞效果更好；具有二次介入回收功能，提高手术容错率。
本文作者可以追加内容哦 !
