作者/星空下的卤煮
编辑/菠菜的星空
排版/星空下的绿豆汤
9月8日，商务部、国家卫健委、国家药监局联合发布了《关于在医疗领域开展扩大开放试点工作的通知》，其中拟允许在北京等地设立外商独资医院的条款非常醒目，舆论热度很高。其实，这项通知还有一条关于在京沪粤琼等地允许外商投资企业从事人体干细胞、基因诊断开发应用的条款同样引发了资本市场的关注。这意味着，火热的CAR-T疗法等前沿领域，在一定程度上向外资放开了。
相关通知，来源：官方网站
自诺华旗下Kymriah于2017年上市以来，我们看到CAR-T在非实体瘤领域的临床效果的确是显著的，在实体瘤和自免疾病领域也具备一定潜力。但高昂的成本制约了CAR-T的渗透率，国内市场拓展困难，出海是现阶段几乎唯一可行的路。在这样的背景之下，和外资巨头展开在研发直至商业化的全方位合作是尤为重要的，这应该是这条举措获得业内瞩目的主要原因。
一、高成本制约市场拓展
其实国内CAR-T行业整体在全球已处于相对靠前位置，所以可想而知这条赛道也挺拥挤。在$科济药业-B(HK|02171)$的泽沃基奥仑赛注射液(赛恺泽)于今年3月正式获批上市之后，$药明巨诺-B(HK|02126)$、复星凯特、驯鹿生物、合源生物、传奇生物(LEGN.US)等中国药企已经总计发布了6款CAR-T产品。这个数字初听不多，但其实已占了全球11款产品中的半壁江山。
但国内市场实在容量有限，2023年只有6.89亿元的体量，显然是不够这几家厂商吃的，商业化遇阻的主要原因无他，CAR-T实在是太贵了。我们知道，CAR-T这种特殊的治疗方案，需要把患者的T细胞分离出来做改造和扩增，然后再回输到患者体内。这个流程目前来讲还是难以工业化制备的，全程高度定制化。根据一篇期刊介绍，每剂次的CAR-T光生产材料成本就要数万美元，再考虑研发和销售费用，百万人民币一针其实真不夸张。
CAR-T疗法的机制示意图，来源：弗若斯特沙利文分析
受限于此，国内市场表现并不尽如人意，还需要一个长久的教育和接受过程。药明巨诺2023年虽然取得了19.3%的业绩增长，但是24H1只有8680万元的销售额，和2023年同期几乎持平，增速可谓乏力，而$复星医药(SH600196)$等其他厂商均没有披露过CAR-T产品的具体销售额。
总之，这条赛道的国内市场表现并不理想。虽然一些调研机构预测2030年国内市场将增加至289亿元，但笔者认为现阶段CAR-T疗法的可及性摆在这里，64.4%的年复合增长率无异于痴人说梦。
2021-2030年中国 CAR-T 细胞疗法销售额（单位：人民币十亿元）
来源：科济药业招股书、弗若斯特沙利文、国元证券经纪（香港）整理
但好在海外市场扩容还是较为迅速的，全球CAR-T市场规模已经从2017年的0.1亿美元增至2023年的38.1亿美元。尤其是美国市场，占据了全球62.05%的份额，所以如何攻克大洋彼岸这块市场才是所有CAR-T药企的重头戏。吉利德的Yescarta在2023年收获了15亿美元的业绩，表现可谓一骑绝尘。而中国公司传奇生物的Carvykti去年卖了5亿美元，同比增长273%。今年上半年3.43亿美元美元的表现也是仅次于Yescarta，且增速领先，大有后来居上的态势。与此同时，诺华的Kymriah的营收却出现了下滑，这款药虽然是首款获批的CAR-T产品，但上市至今也不过短短数年。这恐怕意味着，这条赛道的产品迭代是非常快的。
二、中国Biotech遭围猎？
国产CAR-T的出海决心还是非常坚定的。
传奇生物早在2017年就和原强生旗下杨森制药签订了关于Carvykti的全球独家许可合作协议，共同推动这款产品的商业化进程。强生本身缺乏好的细胞治疗产品，所以对Carvykti非常重视，推动其在美日、欧盟等多个重要市场陆续获批，尤其在美原本获批的骨髓瘤五线治疗今年也推到了二线治疗。Carvykti也足够争气，销售额远超预期，有望成为下一个十亿美元大药。
传奇生物收入预测(百万元)，来源:公司资料,交银国际预测
被寄予厚望的传奇生物在7月突然传出了收到并购要约的新闻，股价当即大涨30%。这是今年2月阿斯利康收购另一家中国CAR-T初创药企亘喜生物（GRCL）后，又一次有跨国巨头盯上中国Biotech的消息。笔者这里不妄谈对中国创新药行业长期来看是利是弊，但起码国产CAR-T产品的含金量确实收获了认可。
当然，内资药企之间的合作也在深化。华东医药（000963）拿下了艺妙神州CAR-T候选产品IM19以及科济药业旗下泽沃基奥仑赛的国内商业化权益，而信达生物（01801）和驯鹿生物官宣了关于CAR-T合作和入股安排的协议。不过受限于天花板有限的本土市场，中国大药企对于CAR-T的兴致显然比不上外资巨头。
三、支付困局难有根本扭转
国产CAR-T疗法墙内开花墙外香的态势恐怕难以改变，最首当其冲的问题就是短期内成本还是降不下来，对国内支付环境来说太不友好。
在CAR-T疗法成本中占比较大的是转导用的慢病毒和分选用的磁珠，这些高价值耗材目前基本只能进口，设备也差不多，像德国品牌的全封闭细胞培养系统一套得250万元。当然，CAR-T上游已经开始了国产化，比如药明康德（603259）旗下药明生基就为合源生物的纳基奥仑赛注射液（CNCT19细胞注射液，Inaticabtagene Autoleucel）提供了一站式CTDMO服务，其中包括质粒生产和慢病毒载体生产等关键环节。药明巨诺在2023年年报中就提到，随着加大对国内供应商的采购力度，销售成本已经较2022年平均下降了17.3%。
但在笔者看来，在目前自体CAR-T产品这个生产流程没有得到彻底颠覆之前，成本是没法通过服务更多患者而有效摊薄的，不可能降低太多，纳入医保始终是个遥不可及的梦。所以CAR-T厂商不约而同地选择和商保合作，其实就是想寻找稳定的支付端。复星凯特宣称已经在全国28省区市建立了170多家高标准治疗中心，还推动了110+城市惠民保和75+商业险项目把奕凯达纳入其中。
当然，除了扩大支付端之外，商业化的另一条路是扩大适应症。目前CAR-T疗法适应症主要集中在血液肿瘤领域，而由于疗法主要针对的B细胞在部分自身免疫性疾病中也会异常活跃，所以CAR-T在自免领域的应用上也很有潜力。驯鹿生物等国内CAR-T企业已经布局了自免适应症领域，而美国公司Kyverna更是作为自免CAR-T第一股在今年2月登录了纳斯达克。不过由于临床数据披露来看入组患者存在复发情况，在研药物前景蒙上一层阴影，股价也从上市之初最高35美元半年时间就狂泄到了6.3美元。看来CAR-T疗法虽然理论上非常能打，但资本并不看好短期内能有具备明确市场前景的自免领域产品上市。
在CAR-T疗法制备手段没有颠覆性创新的前提下，中国市场的支付困局不会得到根本性改变，适应症的拓展也绝非一日之功。即使在这通知之下外商投资限制得以放开，参考美国众议院刚刚通过《生物安全法案》的风向标，CAR-T出海的蜜月期仍存在不确定性，中国CAR-T药企的前路始终谈不上安稳。
注：本文不构成任何投资建议。股市有风险，入市需谨慎。没有买卖就没有伤害。
#医疗领域扩大开放，行业影响几何？#
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