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患者陆某，已去世。
原告：张某1（系陆某配偶），张某2、张某3（系陆某子女）。
被告：上海某医院、嘉善某医院
三原告向本院提出诉讼请求：1．二被告赔偿原告各项损失共计673390.36元；2．本案诉讼费、鉴定费26000元由二被告负担。
·原告主张的事实与理由：
2022年8月2日，陆某在被告上海某医院处门诊，CT报告显示，结节长径约7mm。
2022年9月20日，陆某再次前往上海某医院处治疗，CT表现右肺上下叶多发磨玻璃结节，长径约4mm／4.5mm／8.3mm，建议手术切除。根据病程记录所见，术前考虑可能出现的意外及防范措施包含：术中感染、术中出血、术后呼衰、肺不张。
2022年9月21日，行胸腔镜肺叶节段切除术、纵膈淋巴结清扫术，在《长期医嘱单》中记载“低分子肝素钠注射液【希弗全】0.4ml皮下注射QD08”及“抗凝治疗1次QD”。
2022年9月24日遵医嘱出院。离院前VTE评分为6分，血浆检测中D-D二聚体数值为969（高于标准值上限232四倍多），活化部分凝血酶时间、纤维蛋白（原）降解产物均高出标准值范围。
2022年9月25日（出院第二天），陆某突发左侧肢体活动障碍伴意识模糊1.5小时前往被告嘉善某医院处治疗，诊断为脑梗死、右侧大脑中动脉闭塞、右侧颈内动脉闭塞等。当日急诊行脑血管造影术、脑动脉取栓术，又行左颈内静脉中心静脉置管术，当日CT示脑水肿明显。
2022年9月26日，复查CT示脑疝形成，行颞骨部分切除术、颞肌贴敷术，术后收治ICU继续治疗，但效果不佳，后转至上级医院治疗。
2022年10月5日患者经嘉兴市第二医院医治无效死亡，死亡原因为出血性脑梗死。
·原告观点：
（一）被告上海某医院违反诊疗常规，侵犯了陆某的生命健康权，与陆某的死亡结果存在直接因果关系：根据上海某医院处病程记录，术前考虑的意外情况并未包含栓塞形成及预防方案；术前、术中亦未见采取防止栓塞形成相关措施，术后在血检凝血指标明显升高的情况下没有采取任何抗凝治疗，受害人出院前VTE评分为6，属高危情形，仍未给予任何关注和治疗。故被告上海某医院违反诊疗常规的过错行为与陆某的死亡之间存在直接的因果关系，其应当对陆某的死亡承担全部责任。
（二）被告上海某医院没有履行告知义务，侵犯了陆某及其亲属的选择权：在住院病案中，未见手术前上海某医院向陆某及其亲属说明替代方案并取得患者明确同意的相关材料，严重侵犯了患者的选择权。
（三）病案有事后篡改，应当推定医疗机构承担全部责任：原告前期已在上海某医院处复印部分病案材料，对照原告于2022年12月13日从上海某医院处复印的病案材料发现，入院记录中医生签名、医嘱单中医师签名、日期时间、执行护士、核对护士处均为后补，属于事后对病历的修改，故应当推定医疗机构承担全部责任。
（四）被告上海某医院违反了合理诊疗原则，对患者实施过度医疗。8月份CT报告显示，陆某的肺部结节大者7mm，9月20日再次进行CT检查显示大者8.3mm，原告向具有专业知识的人员询问后，了解结节不可能以此速度增大，又根据《中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016）》，直径〉5mm的纯磨玻璃密度结节建议定期持续CT检测发现结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年，原告认为当时不具备手术必要性；
（五）被告嘉善某医院没有完全履行告知义务，向患者亲属说明替代医疗方案、手术风险等，侵犯了患者亲属的知情权和选择权。受害人在被告嘉善某医院处治疗时，没有向陆某亲属告知取栓术后可能加重脑水肿、可能引起脑疝等风险，没有告知患者亲属替代医疗方案，对陆某死亡后果有一定的因果关系。
综上，两被告的上述行为足以说明其对陆某的诊疗行为均存在过错，与其损害后果之间亦有直接因果关系，应当在相应范围内承担赔偿责任。
·两个被告医院的观点：
被告上海某医院答辩称：
1．上海某医院对患者的手术治疗是具有手术指征的，而且患者的肺原位癌及并发症的诊疗风险是患者死亡后果的主要原因。
2．我方在患者入院诊疗手术选择和告知方面都不存在过错。
3．患者的肺部结节的病理检验显示该结节为肺原位癌。从病理检查的结果看，上海某医院及时采取了手术治疗方案，诊疗合理，不存在过度医疗的过错。
4．患者在进入嘉善某医院后，进行了后续的诊疗，患者的死亡系因嘉善某医院在术前未充分评估手术导致的，故该院的诊疗行为与患者的死亡具有一定的因果关系，应当承担部分责任。
被告嘉善某医院答辩称：
根据北京明正司法鉴定中心的鉴定意见，我方对被鉴定人的死亡没有诊疗过错，治疗的行为与被鉴定人的死亡也不存在因果关系，故请求法庭驳回原告对我方的诉请。
当事人围绕其诉讼请求提交了证据，经质证及审核，本院对上述证据均依法予以确认并在卷佐证。另就因原告方申请，本院依法委托北京明正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，本院经审核依法予以确认，并在卷佐证。
·法院认定的事实如下：
2022年9月20日，患者陆某因“体检发现肺部阴影，经CT提示右肺尖及右肺下叶见多个磨玻璃结节等”至被告上海某医院处住院治疗。
2022年9月21日完善相关检查，行胸腔镜肺叶节段切除术＋VATS单孔右下后基底段＋淋巴结清扫。
2021年9月24日出院。
2022年9月25日，陆某因“左侧肢体活动障碍伴意识模糊1.5小时”前往被告嘉善某医院处治疗，经诊断为脑梗死、右侧大脑中动脉闭塞、右侧颈内动脉闭塞等，于当日行脑血管造影＋脑动脉取栓术。
2022年9月26日，复查CT显示脑疝形成，遂行右侧颞骨部分切除术、颞肌贴敷术，术后收治ICU继续治疗。
2022年10月1日出院，转院至嘉兴市第二医院治疗，于2022年10月5日因出血性脑梗死死亡。
在此期间，原告共住院14天（其中包含重症加强护理病房10天），共花费医疗费208171.01元。
另因原告方申请，本院依法委托北京明正司法鉴定中心对上海某医院、嘉善某医院在对陆某诊疗的过程中有无过错，若存在，医方过错与陆某死亡的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。该中心于2023年12月6日出具北京明正［2023］临鉴字第2396号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：
1．上海某医院对陆某的诊疗行为存在过错。医方过错与陆某的死亡后果之间存在因果关系，建议因果关系原因力大小为轻微至次要之间。
2．审阅现有送鉴材料及循证会了解情况，未发现嘉善某医院存在与被鉴定人死亡后果相关的诊疗过错，其诊疗行为与被鉴定人死亡后果之间无因果关系，建议因果关系原因力大小为无。为此，原告方已支付鉴定费26000元。现原、被告就赔偿事宜协商未果，故原告特诉至法院。
·法院核定为：
医疗费208171.01元、死亡赔偿金74997元／年×18年×100％=1349946元、丧葬费66522.5元、住院伙食补助费100元／天×4天＝400元、护理费203.6元／天×4天＝814.4元、营养费30元／天×4天＝120元、鉴定费26000元、交通费本院酌定500元，以上合计1652473.91元。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
根据北京明正司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》的鉴定意见，被告上海某医院对陆某的诊疗行为存在过错，医方过错与陆某的死亡后果之间存在因果关系，建议因果关系原因力大小为轻微至次要之间；未发现嘉善某医院存在与被鉴定人死亡后果相关的诊疗过错，其诊疗行为与被鉴定人死亡后果之间无因果关系，建议因果关系原因力大小为无。故本院根据本案实际情况，经综合考虑后，认为由被告上海某医院承担30％的赔偿责任为宜。原告要求嘉善某医院承担责任缺乏依据，本院不予支持。
关于原告的合理损失问题。本院认为：
1、关于原告主张的医疗费。
因原告主张的陆某治疗期间产生的医疗费有相应票据、病历记录、用药清单等予以佐证，本院予以采信。被告上海某医院关于应当扣除社保核销部分的抗辩意见缺乏依据，本院不予采信。
2、关于死亡赔偿金及丧葬费。
因本案事故发生于2021年9月8日后，故按照相关规定，原告主张按照上一年度城镇常住居民人均可支配收入为标准计算死亡赔偿金于法有据，本院予以支持。原告主张的丧葬费亦并无不当，本院予以支持。
3、关于原告主张的处理丧事人员的误工费。
因该费用已包含在丧葬费中，故原告再行主张缺乏依据，本院不予支持。
4、关于住院伙食补助费。
因陆某住院天数为14天，而原告按照100元／天的标准主张并无不当，但应扣除ICU治疗期间，为（14天－10天）×100元／天＝400元。
5、关于护理费。
本院认为，原告要求按照上一年度浙江省私营单位从业人员日平均工资计算陆某住院期间的护理费并无不当，但亦应扣除ICU治疗期间，为203.6元／天×（14天－10天）＝814.4元。
6、关于营养费。
原告要求按照30元／天的标准主张陆某住院期间的营养费并无不当，但同样应扣除ICU治疗期间，为（14－10天）×30元／天＝120元。
7、关于鉴定费26000元。
因有票据为证，且系原告为确定损失程度所支付的必要的、合理的费用，故本院对此予以支持。
8、关于交通费。
虽原告未提供相应票据予以佐证，但本院结合患者及其必要的陪护人员因就医及转院治疗的实际时间、天数等情况，酌情支持500元。
9、关于精神抚慰金。
原告家属陆某因本次事故造成死亡，对原告在精神上造成了痛苦，故对原告提出的精神抚慰金赔偿之请求，本院依法予以支持，但其诉请的金额过高，本院依法调整为15000元。
综上，被告上海某医院应向原告支付各项物质性损失的30％，即1652473.91元×30％＝495742元（小数点后四舍五入）及精神抚慰金15000元，以上合计510742元。对于原告超出部分的诉请，因其依据不足，本院不予支持。
·一审判决如下：
一、被告上海某医院（上海市职业病防治院）应赔偿原告张某1、张某2、张某3医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神抚慰金等各项损失共计510742元，于本判决生效后七日内付清；
二、驳回原告张某1、张某2、张某3的其他诉讼请求。
案件来源：浙江省嘉善县人民法院 民事判决书（2024）浙0421民初2376号
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