保观 | 聚焦保险创新
行业动态
01
2022年国家医保目录调整启动，非独家药品竞价规则有变
6月29日晚间，国家医保局正式公布《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》以及《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整申报指南》《谈判药品续约规则》《非独家药品竞价规则》，这意味着2022年医保目录调整工作正式启动，新一轮“灵魂砍价”医保谈判也将到来。
对比此前6月13日公布的征求意见稿，最新的方案在调整工作的时间线上无变化，分为准备、申报、专家评审、谈判、公布结果 5个阶段，其中5月至6月为准备阶段，7月至8月为申报阶段，8月专家评审，9月至10月谈判，11月公布结果。
国家医保局还提到，自2022年7月1日起，国家医保服务平台开通网上申报系统，11月份公布结果，明年1月1日落地执行。
在具体规则上，工作方案有细微变化。澎湃新闻记者注意到，最新发布的《非独家药品竞价规则》中，规则的第三条增加了内容：如企业报价低于医保支付意愿的70%，以医保支付意愿的70%作为该药品的支付标准。而原来的征求意见稿仅仅强调，药品通过竞价纳入医保目录的，取各企业报价中的最低者作为该通用名药品的支付标准。
国家医保局在规则中举例介绍，假设某药品有AB两家企业生产，医保方测算支付意愿为100元。企业报价情况：若AB报价均高于100元，没有企业入围，该药品通用名不被纳入《药品目录》；AB报价中只要有一家低于100元，该药品通用名被纳入《药品目录》，支付标准取AB报价中低者。其中，如果有企业报价低于70元，该药品的支付标准为70元；所有参与竞价的企业，应当承诺向全国医保定点医药机构供应药品的价格不能超过参与竞价的报价。
此外，《谈判药品续约规则》的简易续约规则也发生变化。续约规则提出，协议将于2022年12月31日到期，并同时满足以下条件的药品，可以简易续约，续约有效期2年。
按照最新的规则，这一规则的第三个条件是两年的基金支出预算增幅合理，其中不调整支付范围的药品：未来两年的基金支出预算增幅不超过100%（与本协议期的基金支出预算和本协议期 的基金实际支出两者中的高者相比）。而在原来的征求意见稿中是：不调整支付范围的药品：未来两年的医保基金预算增幅不超过200%。对于2017年1月1日（不含）前上市的药品，增幅不超过150%。
对于今年对进目录的药品数量计划，国家医保局表示，必须牢牢把握“保障基本”的制度定位，重点将临床价值高、价格合理、能够满足基本医疗需求的药品纳入目录。在今年的调整中，将继续严格把握有关标准、条件，也请社会和申报企业保持合理预期。
国家医保局还提别提到，解决新药的可及性也不能仅仅依靠基本医保一条道路，还需要通过建立完善中国特色的多层次医疗保障体系，充分发挥各类补充保险、商业健康保险等渠道的功能，才能更好满足不同层次的用药需求。（来源：澎湃新闻）
02
沪惠保首年运营“成绩单”出炉！赔付18.9万件 总赔付额超7亿元
6月29日，界面新闻记者在上海“沪惠保”周年回顾与展望媒体调研发布会上获悉，截至2022年6月27号，沪惠保的累计赔付金额达到7亿元，赔付件数达到18.9万件，线上提交资料一次性通过率高达90%，平均结案时效为2.4天。
这意味着，过去一年时间内，沪惠保每天赔付近201万元，平均每分钟结案近1.6件。
据沪惠保官方数据披露，截至6月30日，上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”总参保人数超739万，售价统一为115元，首年参保率高达38.49%。这对于基本医保参保人数约1900万的上海来说，相当于不到3个上海人中就有1人投保了“沪惠保”，创下中国“城市定制型商业医疗保险”首年参保人数之最。
界面新闻记者粗略估算，2021年版沪惠保的总保费收入为8.49亿元，截至6月27日，已累计赔付超7亿元，照此计算，沪惠保的赔付率已经达到82%。
共保体数据显示，2021年版沪惠保所承保的三类保险责任中，住院自费责任的赔付是主要的理赔类型，占总体赔付金额的87.8%。另外的两类责任相比相对较小，特药责任赔付占比8.8%，质子重离子医疗责任赔付占比3.4%。
中国太保寿险上海分公司政保合作部总经理李颖婕在发布会上也公开了各项责任中赔付金额排名前列的疾病类型。
她表示，2021年沪惠保在住院自费责任赔付中前三名分别是腰椎间盘突出、支气管或肺恶性肿瘤、膝关节病；高额药品赔付责任中前三名疾病分别是肺癌、乳腺癌、脑胶质母细胞肿瘤；质子重离子医疗责任赔付前三名分别是鼻咽恶性肿瘤、前列腺恶性肿瘤、乳腺癌。
上海市保险学会副会长、复旦大学风险管理与保险学系主任许闲教授表示，高赔付是沪惠保最大的惠民特色，2021年版沪惠保期满预期净赔付率超90%。根据公开资料的比较，沪惠保赔付率也是目前同类产品中赔付率较高的惠民保产品，真正地体现了惠民保产品的惠民特征。
最后，沪惠保运营以来赔付超10万余人次，截至2022年5月31日，获得赔付的被保险人中，年龄最大的为104周岁，年龄最小的仅1周岁，从年龄结构来看，获得沪惠保赔付的对象中，66周岁及以上年龄群体占比达到45.36%，成为沪惠保主要的受惠群体，为中老年人的健康保障提供了保险支持。
在沪惠保媒体调研发布会上，上海银保监局人身险处处长黄丽表示，上海银保监局指导上海保险业在确保“沪惠保”首年产品“服务不断档”基础上，优化升级了2022版的产品方案。“沪惠保”2022版延续“低门槛、高保障、广覆盖”的产品特性，保障责任相比首年产品实现了“两增一扩”，切实减轻重特大疾病患者的高额医疗费用负担。
2022年版沪惠保中，一是“增”前沿医疗。新增CAR-T医疗保障，提升创新药物可及性，让参保人能享受到前沿先进医疗技术，该责任0免赔额，最高赔付金额达50万元。二是“增”海外特药。新增15种海外特药保障，可报销患者在海南博鳌乐城指定医疗机构就诊并开具的国外上市但国内未上市、且必须使用的临床急需进口药品，同样0免赔额，最高赔付金额达30万元。三是“扩”国内特药。在原有国内21种特药保障的基础上，增补更替已纳入医保目录7种特药，并扩展药品至25种，适应症由原来的17种扩充至23种，进一步满足群众急需的高额药品保障。
界面新闻记者从发布会上了解到，截至6月28日，2022版沪惠保投保人数已经突破500万人，创下第二年续保纪录。在财报人群中，410万人选择医保个账支付，占82%、家庭共济投保占54%；参保的新市民群体已经超过70万人。 （来源：中国经济网）
03
2021年劳合社保险（中国）净利润1121万元，偿付能力充足率升至550.98%
近日，劳合社保险(中国)有限公司发布2021年第4季度偿付能力报告。据披露，截至2021年末，公司保险业务收入为1.4亿元，净利润1121万元。
2021年第四季度，公司偿付能力充足率为550.98%，较上一季度提升20.75个百分点。根据偿二代监管信息系统公布的风险综合评级结果，公司2021年第二、三季度公司风险综合评级均为“A类”。（来源：财经网）
海外资讯
01
按需伤害保险提供商Spot融资3300万美元
按需伤害保险提供商Spot Insurance筹集了3300万美元的资金，其中包括2500万美元的股权和800万美元的债务。本轮融资由Ensemble VC领投，Sozo Ventures和所有现有投资者参与。
Spot与Ikon Pass、USA Cycling、Powder Mountain、USA BMX、National Ski Patrol和playerReg 等生活方式品牌合作。这些品牌可以在注册活动或会员资格时，通过Spot为客户提供保障范围。
Spot的联合创始人兼联合首席执行官Matt Randall说：“不到一半的美国人有足够的储蓄来支付1000美元的突发医疗费用。我们正在通过让人们更容易获得负担得起的保险，为破碎的美国健康保险系统构建了一个替代方案。通过合作伙伴分销，客户不仅可以在最需要的时候购买保险；他们也将确切知道承保范围——这样就可以过上充实的生活，而不必担心因医疗费用而陷入负债。”
Ensemble VC的管理合伙人Collin West说：“美国健康保险系统已经过时，不再适用于大多数人，Spot是针对这一系统的解决方案。Spot让更多人更容易获得负担得起的保险，因此他们可以追逐自己喜欢的东西，因为他们知道，如果出现问题他们会受到保障。用户无法在其他任何地方获得这种安心，支持他们的愿景让我无比兴奋。”
02
Alignment Healthcare扩张到德克萨斯州和佛罗里达州
Alignment Healthcare将扩展到德克萨斯州和佛罗里达州，这两个市场可能是美国增长最快的Medicare Advantage市场。
除了在今年的公开注册期间在这些州提供Medicare Advantage外，该公司在周三提到，它还计划在即将到来的下一年，增加其在亚利桑那州、加利福尼亚州、内华达州和北卡罗来纳州额外县的覆盖面，这一计划尚待监管部门的批准。
自从这家保险科技公司成立九年以来，这一扩张意味着Alignment在地理扩张上取得最佳进展。它在六个州的52个县开展计划，有94,200名成员都位于加利福尼亚州市场。
“我们必须通过增长，通过加州以外的盈利能力，来证明这种模式的可移植性，”首席执行官John Kao说。“一旦扩张开始，我们的股价将开始与公司的基本面相匹配，我认为这非常好。”
尽管与Oscar Health、Clover Health和Bright Health Group相比，该公司的客户更少，市场范围更小，但自2021年所有企业上市以来，其市场价值可能是最安全的。
03
达信为英国和欧盟推出网络事件管理服务
达信宣布推出网络事件管理服务，旨在支持英国和欧洲大陆的客户为网络事件做好准备、响应和恢复，并提高他们的网络弹性。
达信的网络事件管理服务于2021年在美国首次推出，是首个此类服务，汇集了成功应对网络事件所需的关键要素，专注于事件前准备、整体指导和事件期间的最佳实践建议，并无缝集成了达信的网络保险理赔专业知识。
除了专门的内部资源外，达信还创建了一个由领先的独立专家组成的供应商网络——包括 IT取证、法律顾问、网络勒索专家、数据恢复和危机通信——这些供应商在处理重大网络事件方面有良好的记录，并在事件发生时根据客户的独特需求提供支持。
根据达信和微软上个月发布的一份报告，网络弹性状态、日益增加且日益复杂的网络威胁正在削弱高管对其企业核心网络风险管理能力的信心，只有9%的高管表示，他们对企业管理和应对网络攻击的能力高度自信。
“考虑到2021年勒索软件事件激增148%，许多高管感到不知所措，并对他们企业的网络弹性缺乏信心也就不足为奇了，”达信英国网络事件管理负责人Helen Nuttall说。“网络事件管理服务对网络事件准备高度重视，这样一来，客户将能够以高效和有效的方式应对危机，从而减轻影响，并加快恢复速度。”
今年4月，达信为美国客户推出了一项新的网络安全市场服务，旨在简化采购流程，并协助确定符合其需求的网络安全解决方案、工具和服务，并推动更大的网络弹性。
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