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不破不立-“新一代”琥珀酰明胶可替代羟乙基淀粉，成为容量治疗的理想之选！

古麻今醉网 2022-09-21 06:00 发表于上海
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导读：

2022年05月24日，欧盟委员会发布了一项法律决定，确认暂停羟乙基淀粉(HES)注射液的上市许可1！

2022年9月6日，我国国家药监局为进一步保障公众用药安全，发布了对羟乙基淀粉类注射剂说明书内容进行统一修订的公告2！

面对HES临床应用的安全性问题，哪种人工胶体(代血浆产品)能替代HES为患者带来获益？这些都有待在临床中去验证！

重症、脓毒症患者：应用HES安全性问题证据充足，禁用HES合理、科学！

2008年VISEP研究3——18所德国医院针对537例重症脓毒症患者进行容量治疗（10% HES 200/0.5或乳酸林格氏液）和强化胰岛素治疗的临床研究，结果显示，HES组90天死亡率略高于乳酸林格氏液组（41% vs. 33.9%, p=0.09），但急性肾功能衰竭(AKI)发生率（34.9% vs. 22.8%,p=0.002）肾脏替代治疗（RRT）率（31%vs. 18.8%, p=0.001）均显著高于乳酸林格氏液组。

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2012年6S研究4——北欧26家医学中心ICU对800例重症脓毒症或脓毒性休克患者的容量治疗策略(6% HES 130/0.42 vs醋酸林格液)进行了平行、对照研究，结果显示，HES组90天死亡率（51% vs. 43%, p=0.03）和RRT率（22% vs. 16%, p=0.04）均显著高于醋酸林格液组。

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通过上述三项研究不难看出在不同国家、不同地域，使用不同浓度、不同体外平均分子量、不同羟乙基取代级的羟乙基淀粉给予重症、脓毒症患者，都能够不同程度地损伤这类患者的肾脏功能，使得需要肾脏替代治疗的患者比率明显增加，继而可能增加这类患者的死亡率6。

基于这些临床数据，国内外专家共识/指南明令禁止HES用于重症、脓毒症和脓毒症休克患者的容量治疗！

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手术患者：虽部分研究表明HES与其他容量治疗策略术后AKI等并发症无显著差异，但并不意味着HES就是“无害”！

一项系统回顾和meta分析14表明，与晶体液容量替代治疗相比，在腹部大手术患者中采取HES容量替代治疗不会增加30天AKI的发生率。但其危险比(RR) 的95%CI（0.94–1.59）和试验序贯分析（TSA）表明，不排除HES对肾功能的有害影响。且HES组患者术中红细胞(RBC)输血率更高！

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30天急性肾损伤森林图

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术中RBC输血森林图

FLASH研究15：一项与普通外科使用HES有关的多中心、随机、双盲研究，对775例腹部大手术且术后肾损伤风险增加的患者，术中采用6% HES 130/0.4或0.9%生理盐水进行容量治疗，结果显示：与0.9%生理盐水相比，HES组术后14天内死亡或术后主要并发症的复合结果无显著性差异。但HES组有更多的患者在术后即刻出现轻度急性肾损伤（15% vs 10%，p=0.03）。这些发现不支持在此类患者中使用HES进行容量替代治疗！

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主要复合结果（死亡或术后主要并发症）Kaplan-Meier曲线图

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FLASH研究的述评提示：FLASH临床试验表明，与患者有关的重要疾病，特别是急性肾损伤可能与使用HES有关。对于主要结局，HES很可能是有害的。因此，考虑到不良反应的压倒性证据和缺乏可证明的以患者为中心的获益，很难证明未来在任何情况下努力开展的HES研究是均衡且合理的16!

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一项研究纳入195例儿童心脏手术患者，探究术中应用6% HES 130/0.4 vs 晶体液对术后AKI的影响，结果显示：虽然HES vs 晶体液在增加术后AKI方面无显著差异，但应用HES组患儿有较重的凝血障碍17！

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新一代的琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液可为更多容量治疗需求患者提供选择

一项RCT研究18，探究在12例健康男性受试者中，输注4%琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液 vs 晶体液对肾功能的影响。结果显示：4%琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液对健康受试者肾血流动力学无不利影响，虽检测到肾损伤标志物，如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)，N-乙酰--氨基葡萄糖苷酶(-NAG)，肾损伤分子1(KIM-1)，但所有值均保持在正常范围内！

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另一项随机对照研究19，入组129例严重感染或感染性休克需要液体复苏的患者，随机分为2组分别给予琥珀酰明胶或HES治疗，评估2组急性肾衰(ARF)发生情况。结果显示琥珀酰明胶与HES相比显著降低ARF风险(P=0.018)。

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在体外试验中20，发现将全血分别用HES和琥珀酰明胶稀释60%之后，相比HES，琥珀酰明胶组凝血时间(CT)延长更少，且琥珀酰明胶组较其未稀释血液CT延长仅1.6倍，而HES组则延长2.6倍，同时琥珀酰明胶组血凝块硬度(MCF)更大，更接近稀释前MCF水平!

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综合比较多种人工胶体说明书21-25，发现新一代的琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液相较于琥珀酰明胶初代产品，其处方中增加了电解质和醋酸钠，Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等电解质浓度更接近人血浆水平，对人体内环境干扰更小，降低高氯酸血症的发生风险，在临床使用的安全性方面更具有优势。

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结语：虽然近期有些研究显示，相比晶体液，HES在AKI、死亡和术后主要并发症等方面无显著统计学差异，但这并不意味着HES就是安全的16。临床工作者应加强对手术室/ICU等任何环境下使用HES的关注！ 琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液作为新一代“代血浆”容量治疗产品，其肝肾功能影响小、凝血功能影响小以及避免高氯性酸中毒等特性可能是未来临床专家的理想之选！

本文审稿专家

曹淑梅  教授

2023-03-30 07:20:16 作者更新了以下内容

代血浆

播报编辑讨论上传视频

分子量接近血浆白蛋白的胶体溶液
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血浆代用品(Plasma substitute)是一种分子量接近血浆白蛋白的胶体溶液，输入血管后依赖其胶体渗透压而起到代替和扩张血容量的作用，在治疗失血性休克时可节约部分全血。
中文名代血浆性状注射液用量每次500～1000ml静滴速度为每分钟5～15ml

目录

  • 1代血浆简介
  • 2用法及用量
  • 3注意事项
  • 4代血浆成分
  • 5右旋糖酐
  • 6明胶

代血浆简介

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开放分类： 药物、药品、医药、西药、处方药
性状：注射液。
功能主治：适用于急性失血性休克、创伤及烧伤性休克、急性心肌梗塞、心绞痛、脑血栓形成、脑供血不全、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病等。此外，术前有低血容量以及硬膜外麻醉后所致低血压者，均可使用本品升压。

用法及用量

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用法
静滴：速度为每分钟5～15ml，血压上升可酌情减慢。
用量
每次500～1000ml。

注意事项

编辑播报
1.偶有发热、荨麻疹、血压降低、呼吸困难、胸闷、血尿等不良反应。 2.用量过大，可致贫血、低血浆蛋白和凝血时间延长等现象，急救大出血时，最好能与全血并用。 3.本品利尿作用较强，故不宜用于肾病病人。 4.血小板减少症、出血性疾病病人禁用，心功能不全病人慎用。
规格：右旋糖酐10（小分子右旋糖酐）葡萄糖注射液：每瓶30g（500ml）、50g（500ml）。
是否医保用药：非医保
是否非处方药：处方
其它：1.用量过大，可致贫血、低血浆蛋白和凝血时间延长等现象，急救大出血时，最好能与全血并用。2.本品利尿作用较强，故不宜用于肾病病人。4.血小板减少症、出血性疾病病人禁用，心功能不全病人慎用。

代血浆成分

编辑播报
羟乙基淀粉40氯化钠注射液，又称706代血浆、羟乙基淀粉代血浆，为血容量补充药，有维持血液胶体渗透压作用，用于失血、创伤、烧伤及中毒性休克等。羟乙基淀粉20氯化钠注射液，又称低分子706代血浆、低分子羟乙基淀粉代血浆，为血容量补充药，用于改善微循环治疗。资料显示：临床上存在706代血浆与低分子706代血浆名称混淆及混用的现象。
近年来应用较多的是6%羟乙基淀粉的电解质平衡代血浆，其电解质与血浆相近，含有钠、钾、氯和镁离子，并含有HCO3-，能提供碱储备，是一种较好的血浆增量剂，它不仅具有补充血容量，维持胶体渗透压的作用，尚能补充功能性细胞外液的电解质成分，预防及纠正大量失血和血液稀释后可能产生的酸中毒。羟乙基淀粉输入体内后，在血中存留率4小时为80%，24小时为60%，24小时后血中浓度逐渐降低，并很快从尿排出。

右旋糖酐

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Dextran是一种由葡萄糖荃聚合成的多糖高分子物。临床上应用的有三种：中分子量(MW7万)，低分子量(MW4万左右)、小分子量(MW2万左右)。中分子右旋糖酐作用： 防治各种类型的休克，如出血、创伤、烧伤、冻伤、中毒和感染，或手术麻醉期低血压，控制性低血压。失血性休克：抢救急性大量出血，可快速输注中右500-1000m1，使血压上升至10.7kPa，但不宜输注过多，以免增加出血倾向。内科肾脏疾病；每日500-1000ml，连续滴注7～10天。妇产科妊娠毒血症。体外循环预充剂。麻醉填充剂：可延长神经阻滞作用。低分子右旋糖酐作用：扩充血容量，造成血液稀释，降低血液粘滞性，改善微循环作用。抑制血小板功能，出血时间延长，可抑制手术创伤所致血小板粘附和聚集力的增加，还可减少血小板第3因子的释放。如使用恰当，控制用量，一般不会影响凝血功能。使红细胞表面覆盖一层右旋糖酐，增加表面电荷，使红细胞相互排斥，避免发生聚集。增加红细胞变形能力，易于通过狭窄的毛细血管。在循环中停留时间短，易于排出，故多作为微循环灌流的辅助治疗。

明胶

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明胶是一种蛋白质，可从动物皮胶、骨骼、肌腱中的胶原经水解后提取，其中含有大量羟脯氨酸。明胶类代血浆自50年代以来不断改进，其胶体渗透压与人血浆白蛋白相近。但其扩容作用较右旋糖酐和羟乙基淀粉弱。近年来临床常用的有尿联明胶和琥珀明胶两种溶液。血浆代用品输用不当，将对机体带来不良影响，如输用过量造成的凝血机能障碍及肾功能损害；过敏反应。右旋糖酐发生率约为0.07-0.1%，羟乙基淀粉约为0.1%，明胶类为0.05-1.0%。过敏症状严重时应及时给予相应处理，更换液体并用肾上腺素和皮质激素进行治疗。
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