摘要：不止减脂，还能增肌！
2024 年 1 月，国产创新医疗器械胃转流支架系统正式获批上市[1]，这一创新技术以其独特的机制和显著的效果，受到相关人士的高度关注。据悉，目前已有数家医疗机构率先引进了胃转流支架系统，探索其在临床实践中的应用。
高关注度也伴随着不少的质疑声，尽管众多医生和患者看好其改善肥胖和相关健康状况的潜力，但要将创新疗法更广泛地推进到临床落地，覆盖住未来的市场，双方都需要时间去加深对创新疗法的理解。
减少吸收「肠」度，避免严格的饮食控制
减重最重要的两项治疗策略是「减少能量摄入」和「增加能量消耗」，目前的治疗方法大多数都是从「减少能量摄入」的机制中创新，不断尝试让疗效好一点，伤害小一点[2]。胃转流支架系统的差异性在于，它是以「减少吸收」这一机制进行创新[2]。
不用「运动 + 控制饮食」，医生只需借助无痛胃镜精准地将一段长 60cm 一次性使用的高分子聚合物薄膜支架[3]置入患者十二指肠及空肠上段进行治疗，就能实现体重的减轻。其治疗不会改变人体结构，在置入支架后的 90 天内，会再次通过无痛胃镜取出。
图 1 胃转流支架系统原理示意图
小肠是减少吸收和缓解胰岛素抵抗的重要部位，同时也是肠道激素分泌的重要部位[4]。营养吸收开始于十二指肠远端，主要在空肠上段完成。胃转流支架系统的治疗原理简单来说就是通过在胃的底部把食物截住，让食物直接进入空肠的中段，继续下行。整个过程，胰液和胆汁自然分泌，在套管与肠壁之间流动，最终在空肠的中段与食物混合[5]。
通过旷置这段「肠」度，可以有效地减少营养吸收，特别是对糖和脂肪的吸收，从而达到减重降糖的效果。随着治疗时间的增加，患者多余脂肪的减少和中枢系统稳态的重新建立，整体健康状况得到显著改善。
对于 BMI ≥ 32.5 kg/m2的单纯性肥胖症患者，以及 BMI 在 30～32.5 kg/m2之间且至少符合两项代谢综合征组分或存在合并症的肥胖症患者来说[6]，胃转流支架系统不仅避免了传统减重方法中对饮食的苛刻要求，也减轻了患者在减重过程中的心理负担，为患者提供了一个更为舒适和易于接受的减重方案。
临床数据证实，除有效减重外或有其他获益
作为一种创新减重疗法，减重效果无疑是临床医生必须考虑的因素。从上述的原理机制来看，胃转流支架系统除了有效减重外，还有其他获益。
多重获益，长效减重
14 例患者（初始 BMI（35.7 4.9）kg/m2）在首都医科大学附属北京友谊医院成功置入了胃转流支架系统，完成随访的患者不仅能达到较高的多余体重减少百分比（EWL）和总体重减少率（TWL），而且能显著改善患者的胰岛素抵抗和转氨酶水平[2]。
一项胃转流支架系统单中心、前瞻性研究中[7]，也观察到了类似的体重改善效果：支架置入 3 个月后，患者 TWL 为 8.9% 4.0%，EWL 为 47.9% 32.1%。此外，研究者发现，患者基于控制衰减参数、肝脂肪变性指数和脂肪肝指数，肝脂肪变性显著改（P < 0.001），并且在器械移除后6 个月后，体重减轻以及肝脏脂肪变性和肝酶水平的改善仍具有显著的统计学意义[7]。
图 2 胃转流支架系统植入后各项指标变化[7]
研究还发现，置入支架期间，随访的2型糖尿病患者，其糖化血红蛋白（HbA1c）和空腹血糖水平显著降低（HbA1c，9.3 2.3% vs 6.5 0.7%，P < 0.05；空腹血糖，9.0 1.8 vs 6.2 0.7 mmol/L，P < 0.05）[7]，平均 HbA1c < 7.0 mmol/L，平均空腹血糖在 4.4～7.0 mmol/L范围内，达到 2 型糖尿病患者的控制目标[8]。我们有理由相信，对非酒精性脂肪性肝病、2 型糖尿病患者来说，胃转流支架系统似乎是一种有效的潜在疗法。
不止减脂，还能增肌
现今获批的一些减重疗法在使肥胖患者的体重下降的同时，也可能造成患者的肌肉丧失。肌肉对于新陈代谢、肌肉力量和身体功能以及预防损伤至关重要，在最新的研究中，胃转流支架系统有望能打破这一难题。
最近发表的一篇 CASE[9]显示，在腹腔镜袖状胃切除术后复胖的患者中，使用胃转流支架系统治疗 2 个月后，患者耐受性良好且治疗过程中未见不良事件发生。更重要的是，治疗期间患者出现了脂肪量减少和肌肉质量显著增加的一致性趋势，该研究展现了胃转流支架系统在预防复胖方面的治疗优势，也为其在促进肌肉质量增加和整体健康改善方面提供了部分佐证。
减重之外，安全性同样获验证
单纯减重对于创新疗法来说应该并不是什么难事，真正的挑战在于如何在保证健康安全的前提下减重。涉及到器械置入，必须密切关注可能出现的手术操作的安全性以及术后的并发症。胃转流支架系统基于前述考虑，进一步提出方案。
操作简便易行
从资料来看，胃转流支架系统的手术操作简便，配备 2.8 mm 的胃镜各类医疗机构均能开展[6]，对于已经熟练掌握内镜技术的医生来说，经过系统的培训，10～15 分钟就能完成支架的置入，10 分钟即可完成支架的取出，提高了手术效率。
为了解决植入人体支架常见的位移问题，器械在设计细节上进行了充分考虑。它选择记忆金属作为支架的主要材料，以确保支架在十二指肠球部具有足够的扩张力，从而稳定地固定在预定位置。同时，支架上设计了专门的「刺」，以增强其固定效果。此外，为确保支架在患者摄入冷饮或冰水时也能保持稳定的形态，还通过核心热处理工艺，避免变形导致的位移问题。
图 3 胃转流支架系统细节图[3]
胃转流支架系统的操作过程是在无痛胃镜全麻状态下进行的，这种麻醉方式与大众传统理解的手术全麻有着明显的区别[10]。传统的手术全麻被称为 General Anesthesia，它通常涉及深度的意识和感觉丧失，使患者在整个手术过程中处于完全无意识状态。胃转流支架系统的操作则采用的是「Sedation」下的内镜操作方式。Sedation 意味着患者会处于一种轻至中度的镇静状态，虽然意识会受到一定程度的抑制，但并非完全丧失。在这种状态下，能较大程度地保护患者的心血管功能，减少因深度麻醉可能带来的风险。
图 4 美国麻醉医师学会关于镇静和麻醉水平的定义[10]
科学验证安全性
部分临床医生对胃肠道放置套管后可能导致食物流动速度减慢，进而增加细菌滋生风险，如肝脓肿等严重不良事件的发生[4]表示担忧。胃转流支架系统通过特殊的材料处理和成膜技术，成功地将抗菌材料应用于支架膜管中，而其有效性和安全性也已有多项研究中得到了验证。
一项研究证实[6]，基于 SS 数据集，试验组共 1 人（1 例次）发生与试验器械相关的严重不良事件，发生率仅为 2.04%；试验组共 1 人（1 例次）发生与手术相关的严重不良事件，其发生率同样仅有 2.04%。此外，在 14 例接受胃转流支架系统治疗的患者中[2]，唯一的严重不良事件是取出过程中的食管黏膜撕裂。这些患者中无显性消化道出血、肝脓肿、急性胰腺炎、支架移位等出现，观察到的最常见的不良反应为腹痛或腹部不适。
胃转流支架系统已获批上市，未来可期
创新减重疗法已经带给人们很多惊喜，已经发表的关于胃转流支架系统的研究结果[2,6,7]均表明其是一种较为安全和有效的新型减重疗法。鉴于考虑到胃转流支架系统相对较低的不良事件发生率，尤其是在改善人体全身代谢健康的潜在作用，其在肥胖相关疾病的应用前景可能会进一步拓宽。
根据现有资料，胃转流支架系统应用于治疗肥胖、2 型糖尿病和非酒精性脂肪肝的临床试验正在我国多家医院进行，也取得了一定进展，期待更有说服力的研究和数据来证实其在其他适应症上的有效性和安全性，尤其是长期疗效[2]。
参考文献
[1]. 国家药品监督管理局. 胃转流支架系统获批上市[EB/OL]. (2024-1-17) [2024-3-22]. https://www.nmpa.gov.cn/zhuanti/cxylqx/cxylqxlm/20240117173401111.html.
[2]. 周艳华,张倩,张澍田,等. 内镜下胃转流支架系统治疗肥胖的疗效和安全性分析[J]. 中华消化内镜杂志,2024,41(01)：18-24.
[3]. Ren M, Ji F. Small intestine-targeted endoscopic bariatrics: Current status and future perspectives. Dig Endosc. 2023;35(6):684-697.
[4]. Castagneto-Gissey L, Angelini G, Casella-Mariolo JR, Marini P, Mingrone G, Casella G. The jejunum is the key factor in insulin resistance. Surg Obes Relat Dis. 2020;16(4):509-519.
[5]. 刘毓,杨豪俊,汤黎明,等. 内镜下减重手术的研究进展[J]. 实用临床医药杂志,2022,26(22):139-143.
[6]. 胃转流支架系统 使用说明书
[7]. Ren M, Zhou X, Yu M, et al. Prospective study of a new endoscopic duodenal-jejunal bypass sleeve in obese patients with nonalcoholic fatty liver disease (with video). Dig Endosc. 2023;35(1):58-66.
[8]. 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J]. 国际内分泌代谢杂志,2021,41(05)：482-548.
[9]. Zhang L, Zhou B, Li Z, Meng H. Gastric bypass stent treatment for postoperative obesity after laparoscopic sleeve gastrectomy. Asian J Surg. Published online February 21, 2024.
[10]. Lin OS. Sedation for routine gastrointestinal endoscopic procedures: a review on efficacy, safety, efficiency, cost and satisfaction. Intest Res. 2017 Oct;15(4):456-466.
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