文 |俞燕
编 |吴戈
出品 |喻观财经
常言道：人吃五谷杂粮，哪有不生病的？
根据国家卫生健康委员会发布的数据，2024年我国居民健康素养水平达到31.87%，但真正符合健康标准的人群仅占15%，高达70%处于亚健康状态，15%已确诊疾病。
由于基因、生活理念、饮食习惯等因素的影响，我国高血压、糖尿病等慢性疾病的发病率持续攀升。《2022中国卫生健康统计年鉴》显示，预计至2024年我国慢病患病人数将超过5亿人。
慢特病需要长期用药或治疗，这给国家和个人带来了沉重的健康与经济负担。慢特病患者的用药保障和长期管理，亦成为医保体系中的普遍性难题。
为了探索解决这一难题，陕西省宝鸡市在全国率先引入商业保险机构参与经办服务，开创了一种“商保融合”模式，构建了“政府掌舵、商保划桨”的政企协同机制。
早在2012年，宝鸡市人社部门引入中国人民健康保险股份有限公司（下称“人保健康”），如今已构建了医保部门统一管理、商保机构的“一点、两线”，通过“机制+科技+政策”三维发力，探索出一种政企协同的慢特病医保管理模式。
有业内人士指出，宝鸡模式实现了医保经办和商保机构协同发展、互补互促，多种资源深度合作、协作竞争、融合发展良好格局，持续提升医保服务能力。
人保健康陕西分公司总经理董曙辉表示，这种政企协同的模式体现了公共治理体系的转变，是有为政府和有效市场结合的典范，有效提高了公共服务的精准化，提升了医保基金使用和经办效率，更重要的是提高了公共服务均等化，增强了人民群众的体验感与获得感。
医疗保障关乎人民群众健康福祉，是实现人民群众病有所医的关键一环。当前，国家医疗卫生体系、社会保障制度和商业健康险自身都处在改革深水区。10月23日发布的“十五五”规划提出，继续推进健康中国建设，强化医疗健康、养老等重点领域民生服务保障。
截至2025年，“健康中国”战略提出已有十个年头。十年来，各方都在探索如何走出一条可持续的健康之路。在慢特病医保管理领域，宝鸡则已探索了13年之久。
13年间，宝鸡慢特病管理服务实现了全面跃升：申报由原来的每季度一次集中申报，改为随时随地线上+线下“双通道”办理；办理时限从4个月缩减到最快2小时，实现了365天24小时线上申办；服务人数由最初的4548人扩展至21.89万人，覆盖范围显著扩大；疾病种类从17种扩充至50种，更好地满足患者多元化保障需求。
实践证明，宝鸡市通过与商业保险公司联手，无疑走出了一条不一样的创新路径。
政企协同，打通服务“最后一公里”
地处秦岭山麓的宝鸡钓渭镇东洼村，是一座安静的小山庄。村里的老人平时几乎很少出村，日子过得怡然自得。
只有一种情况除外：去医院。这里距离最近的镇医院也有十几公里的车程，到县医院则有四五十公里。
如今这种情况已发生了变化。据东洼村卫生室负责人朱文斌介绍，患者买药后，可以就近在村卫生室申请报销，不用出村就能买药报销。村里行动不便的慢特病患者，他则会主动送药上门。每个季度、还会挨家挨户上门给患者测量血压，叮嘱用药注意事项等。
这座小山村里的患者们，实实在在体验到“5分钟购药圈”的即时服务，有效解决了日常用药问题。
这种变化源自宝鸡市与人保健康联合推出的门诊慢特病承办服务。
2012年，宝鸡推进慢特病管理工作的动力与意愿不谋而合，在国内率先开展门诊慢特病承办服务工作，在医改路上迈出了重要一步。
这种“政府主导、商保经办、部门协同、智慧监管”的创新模式，创新性地把城镇职工门诊慢特病服务委托给专业健康险公司经办，由其负责该市的门诊慢性病申报鉴定工作。医保部门得以从大量的事务性工作中解放出来，将工作重心转向政策制定、监督考核与基金安全管控，进一步提升了社会治理效率，亦提升了医保基金使用效率。
作为经办方的人保健康，则通过提供“专业外脑”和网络支持，延伸了服务链条，为患者提供“在线申报、智能审核、双盲认定、在线药品比价、医药机构一站式结算、后台智能监管、健康管家全病程跟踪”的全流程网络闭环服务，解决了慢特病患者“流程繁、耗时长、购药难”等多重困境，多维度加强疾病管控，提升患者健康水平，改善生活质量。
在这种模式下，宝鸡市实现了医保经办和商保机构协同发展、互补互促，多种资源深度合作、协作竞争、融合发展良好格局，持续提升医保服务能力。
对于慢特病患者来说，享受到的服务是实实在在的。通过线上“两病”、门诊慢特病资格申报实现服务到人，线下“两病”资格申报实现服务到村，“医卫”衔接“两病”资格申报实现了保障全覆盖，宝鸡市打通了医保惠民服务的最后一公里。
截至目前，宝鸡市慢特病患者可在446家医院及1380家定点药店、1594家村卫生室就近购药报销。
在人保健康宝鸡市分公司创新的慢特病管理“四个并行”模式之下，宝鸡的慢特病患者实现了“申请不出户、购药不出村”。
科技赋能，实现“一盘棋”治理
宝鸡市渭滨区英达路烟厂小区退休职工宋先生，由于身患慢阻肺病多年，平时很少出门，偶尔下楼散步。趁着散步的档口，他会顺路走到小区对面的药店买药。
自从申办了慢特病医保待遇，他每个月的药费，个人仅需要支付120元左右，比未申办前节省了近500元，而且可以在家门口就近购药。
据了解，目前宝鸡市3420家医院或药店均可享受门诊慢特病待遇购药。在定点零售药店窗口，工作人员在“1366”定点零售药店智慧医保监管平台上，熟练地扫描着药盒上的追溯码。
通过追溯码应用，该系统可以即时调取相关药品的信息，从根本上杜绝了同一盒药重复销售的可能性。通过深度嵌入全市定点药店的进销存系统，该系统针对超范围用药、超剂量售药、串换药品、回流药品、短期内重复购药等风险，设立了五重拦截机制，从而有效破解零售药店医保监管难题。
宝鸡市医保局相关负责人介绍，宝鸡市慢特病保险服务的核心竞争力在于“机制+科技+政策”的三维发力。其中，在科技层面，根据国家医保局发布的《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》，宝鸡市充分发挥作为全国医保智能监管改革试点地区的政策优势，联合人保健康打造了1366智慧医保监管平台。
1366智慧医保监管平台的应用，亦是政企协同的成果。保险公司将其在风险管控、数据分析和系统开发等方面的专业能力赋能于医保基金监管，医保部门则把握政策制定、标准审核和监督检查的主导权，形成了政府与市场“两只手”协同发力的高效治理格局。
人保健康宝鸡分公司党委委员、副总经理矫杰介绍，通过对全市所有定点零售药店实现全流程数据追踪和全链条监管，可以牢牢抓住医疗费用控制的“牛鼻子”，实现慢特病医保的“一盘棋”治理。
据了解，该平台上线以来，零售药店购药总费用减少1.5亿元，下降48％；医保基金支出减少4664万元，下降40％；慢特病各病种基金使用率低于60%，有效保证基金安全。
健康管理，探索服务新路径
慢性病病因复杂，其中主要病因是由不健康的生活方式所引起。世界卫生组织（WHO）研究发现，个人行为与生活方式因素对健康的影响占60%。早在2005年，该组织发布的《预防慢性病：一项至关重要的投资》的专项报告指出，如果消除不健康的生活方式等危险因素，至少80%的心脏病中风和二型糖尿病、40%以上的癌症是可以避免的。
因此，“健康中国”战略提出，每个人都是自己健康的第一责任人。
预防是最经济最有效的健康策略，要想养成健康的生活方式，需要提升个人的健康素养，养成健康文明的生活方式，进行健康管理。
基于互联网+“医保+医疗+医药”三医融合的慢病管理服务，已成为提高慢病患者就医服务质量创新的主要方向。
宝鸡市医保局相关负责人介绍，宝鸡市门诊慢特病经办模式的重要特色在于，强调防病与治病并重。在日常经办过程中，通过同步开展健康监测、用药指导和生活方式干预等综合性健康管理服务，着力推动从“被动治疗”向“主动预防、全程管理”转变，从而更系统、更长效地守护参保群众的健康。
据了解，宝鸡的医疗保障探索由报销便捷与基金安全起步，并尝试向更纵深处推进——“以治病为中心”向“以健康管理为中心”转变。该市以体重管理为切入点推动慢病防控做法，在全国健康促进大会上交流经验，全市居民健康素养水平达到29.63％。
在宝鸡市慢特病经办服务大厅，设有专门的健康管理区，健康检测一体机、中医诊脉系统等设备一应俱全，免费向患者开放。患者提供的血压、血糖、骨密度等检测数据，可同步上传至健康管理系统，形成个人健康档案。
2025年11月28日，人保健康宝鸡门诊慢特病保险服务项目入选中央广播电视总台央视财经评选的“2025央视财经普惠金融年度案例”。
截至目前，人保健康已将“宝鸡慢病模式”的成功经验复制推广至陕西、河北、江西、云南等8省15地市，累计管理医保基金超22亿元，服务人群超1800万人，显示出“宝鸡慢病模式”具有较好的可复制性和延展性。
不过，目前慢病健康管理如何能够走深走实，尚在探索之中，其中的掣肘，除了民众健康管理理念尚需培育，亦需经济上的合理支撑。宝鸡医保局相关负责人亦表示，未来如果经办服务经费能够有所增加，将对第三方经办服务提出更高要求，推动其提升健康服务与管理的质量与深度，从而更好地服务于患者健康。
人保健康陕西分公司党委书记、总经理董曙辉亦表示，建议建立经办服务评价与控费效果挂钩的激励机制，探索将健康管理项目纳入医保支付范围，加强行业规划培育专业健康险主体。这些探索，将让宝鸡模式在守护群众健康的道路上走得更稳、更远。
人保健康宝鸡分公司党委副书记程既平指出，人保健康作为专业健康保险机构，健康管理服务的供给核心始终“便民利民”。未来，公司将进一步围绕群众需求，持续拓展和优化相关服务内容，积极推动健康服务从单一保障向覆盖全生命周期的健康管理生态体系深化发展。
到2025年，人保健康成立就满20周年了。20年来，人保健康肩负着“服务多层次医疗保障体系、服务人民健康”的使命，筚路蓝缕，在服务国家医保体系建设中勇当改革先锋，探索出 “健康保险+健康管理”双轮驱动业务模式。
2025年5月20日，中国人保党委书记、董事长丁向群在《人保健康20年社会责任报告》发布大会上，对人保健康今后的发展提出了四点要求，其中之一便是注重打造健管优势。
2025年9月17日，人保健康获批设立人保健康管理有限公司，成为国家金融监管总局成立以来同意批复设立的第一家非金融子公司。
在2025年的最后一天，人保健康管理有限公司正式揭牌，人保健康推进健康生态建设的步伐又朝前迈进了一步。
图片：网络
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