PCI术后抗血小板治疗使用P2Y12受体抑制剂单药治疗可行吗？

美国心脏病学会（ACC）2019年大会上，先后公布了3项重磅研究——GLASSY、SMART-CHOICE和STOP DAPT-2研究，结果均显示经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后P2Y12受体抑制剂单药抗血小板治疗非劣于经典双联抗血小板治疗（DAPT）方案，且安全性相当或更优，PCI术后抗血小板治疗或迎来P2Y12受体抑制剂单药治疗时代。

GLASSY研究——PCI术后替格瑞洛单药疗效非劣于标准DAPT治疗GLOBAL LEADERS研究是迄今最大规模验证PCI术后“DAPT治疗1个月继以替格瑞洛单药治疗23个月”对比“标准DAPT治疗12个月继以阿司匹林治疗12个月”的有效性和安全性的研究。GLASSY研究作为GLOBAL LEADERS研究的事件重新判定的子研究，在研究设计上更严谨、合理。

GLASSY研究24个月结果显示，替格瑞洛单药组主要疗效结果非劣效于标准治疗组（7.1 % vs 8.4%；RR =0.85；95%CI =0.72-0.99；Pnoninferiority<0.001 ），且有降低的趋势。两组单个终点事件的发生情况如图1所示，其中试验组行紧急靶向血管血运重建（TVR）显著减少31%（RR =0.69；95%CI =0.51-0.93；P=0.015）。两组BARC 3级或5级出血事件发生率均较低，且无显著差异（2.5% vs 2.5%；RR =1.00；95%CI =0.75-1.3，P=0.99）。

图1：GLASSY研究单个事件疗效终点

对心梗（MI）、明确的支架内血栓形成（ST）的1年界标分析表明，尽管1年内对照组和试验组的心梗、ST发生率没有明显差异，但1年后曲线明显分离，替格瑞洛单药治疗组的MI风险减少46%（RR =0.54，95%CI =0.33-0.88，Pinteracti6660.062），ST风险减少86%（RR =0.14，95%CI =0.03-0.63，Pinteracti6660.007）。

图2：GLASSY研究1年界标分析

GLASSY研究的重要意义

GLASSY研究结果提供了新的证据，即与标准DAPT相比，单独使用替格瑞洛30天后停用阿司匹林不会使患者在1年内面临更高的缺血风险，并且与单独使用阿司匹林相比，可能降低心肌梗死和支架血栓形成的发生率。

SMART-CHOICE 研究——PCI术后P2Y12受体抑制剂单药疗效非劣于标准DAPT治疗SMART-CHOICE研究共纳入2993例PCI术后患者，单药组为阿司匹林+P2Y12受体抑制剂治疗3个月，继以9个月P2Y12受体抑制剂单药治疗；DAPT组为阿司匹林+P2Y12受体抑制剂治疗12个月。

研究结果显示，单药组主要疗效结果非劣效于DAPT组（2.5% vs 2.9%；HR =1.19；95%CI =0.76-1.85，Pn6660.007）。

图2：SMART-CHOICE研究主要研究终点

单药组较DAPT组出血风险显著下降（2.0% vs 3.4%；HR =0.58；95%CI =0.36-0.92；p =0.02）。

图3：SMART-CHOICE研究主要安全终点

STOP DAPT-2 研究——PCI术后氯吡格雷单药疗效非劣于标准DAPT治疗STOP DAPT-2 研究共纳入3045例PCI术后患者，单药组：阿司匹林联合氯吡格雷治疗1个月，继以11个月氯吡格雷单药治疗；对照组：阿司匹林联合氯吡格雷治疗12个月。

研究结果显示，PCI术后氯吡格雷单药在疗效上非劣于DAPT治疗（2.0% vs 2.5%，HR =0.79，95%CI =0.49-1.29，Pn6660.005）。

图4：STOPDAPT-2研究主要疗效终点

在安全性上，单药组安全性优于DAPT治疗，出血发生率更低（HR =0.26，95%CI =0.11-0.64，Psuperiority =0.004）。

图5：STOPDAPT-2研究主要安全终点

需要注意的是SMART-CHOICE和STOP DAPT-2研究大部分患者使用的P2Y12受体抑制剂是氯吡格雷，入选的患者大部分为稳定性冠心病患者，患者总体1年事件率很低只有不到3%，虽然两个研究均达到非劣效终点，但氯吡格雷单药治疗组事件率有上升的趋势，如果研究扩大到和GLOBAL LEADERS研究同样大的样本量是否依然能得到非劣效性终点需要进一步验证。

此外，GLOBAL LEADERS研究的主要安全终点采用的是BARC3或5级出血，而SMART-CHOICE和STOPDAPT-2分别采用的是BARC2-5级出血和TIMI大/小出血，以增加缺血事件为代价换来小出血的减少是否值得有待商榷，最后需要特别注意的是氯吡格雷疗效个体差异并不少见，且目前缺少有效的检测技术，使用氯吡格雷单药治疗如何确保能够达到有效的血小板抑制需要慎重。

新的时代是否重新考虑PCI术后患者高效抗血小板方案？

新的冠心病治疗时代是否需要重新思考PCI术后的抗血小板治疗策略呢？

首先， 2001年CURE研究是双联抗血小板治疗的标志性研究，双联抗血小板治疗的方案距今已有18年之久，近十几年心血管疾病治疗发生了巨大的进步包括他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、受体阻滞剂的广泛应用，支架技术和支架质量也在不断完善。

其次，我们有了新的武器，新型P2Y12受体抑制剂较氯吡格雷具有更为稳定、充分的抗血小板疗效，有研究显示使用新型P2Y12

受体抑制剂替格瑞洛可以同时抑制TXA2通道，使用替格瑞洛时加用阿司匹林不能进一步增加血小板抑制率。

最后，不断积累的循证证据提示PCI术后短期DAPT治疗，之后单用替格瑞洛至少不增加缺血事件风险。现有的证据提示我们至少在一部分人群中PCI术后使用P2Y12受体抑制剂或许是可行的。然而临床所面临的问题远比研究复杂，在指南推荐基础上结合最新循证证据充分考虑患者个体情况制定抗栓策略是不变的原则。

（来源：健康界的财富号 2019-03-21 09:45） [点击查看原文]