2024年,对中国的CGT(细胞与基因疗法)行业来讲,是关键的一年。


供给侧,得益于愈来愈规范和成熟的监管,全球一共10款上市的CAR-T产品,有六款在中国,在CGT领域,中国绝对算得上第一梯队。


然而当大部分肿瘤产品还在纠结一两个月的OS数据时,CAR-T产品已经用真实世界里“肿瘤治愈”的案例来展现出新型治疗技术的革命性。虽然目前仍局限在某一两个具体的适应证领域里,但总归是在“攻克癌症”的道路上迈出了一大步。


革命性的疗效背后是其颠覆传统的开发技术和制备工艺。这使得行业里经常会去尝试探讨的一个话题——“CAR-T降价进医保”,几乎成为一个伪命题。


在面向成规模的高值医疗服务产品的支付上,中国的整个健康行业还没有什么经验。问题既然摆在了眼前,等待不是办法,总归有人要迈出第一步。


作为国内第一款CAR-T产品的公司,复星凯特在两年的商业运营基础上,也第一次用“按疗效付费”的方式,尝试去撕开这类“高价值创新疗法”支付的口子。


医药产品包含着天量的研发、注册投入,更何况是CAR-T这类定制化的产品,“按疗效付费”喊出来只是一句口号,但是执行起来不亚于一段长征。


从公司角度看,这个动作背后是想通过一些不一样的保障方式,来提高大B细胞淋巴瘤患者的CAR-T产品使用渗透率,因为时间一拖,就很容易错过治疗窗口期。复星凯特想去找一些公司和患者双赢的余地。


从行业角度来看,在目前CAR-T入局者开始增多的情况下,复星凯特可以通过自身积累的一些经验优势,去做一些能提高自己市占率的事情。


更长远的,复星凯特这次针对CAR-T产品创新支付模式的尝试,一定程度上也为整个中国高值创新产品的支付模式,探索出一条新的出路。



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创新支付的他山之石



在中国暂时找不到支付出口的CAR-T,在其它国家正在尝试一些创新模式,这也是为什么如今国际上的CAR-T交易依然热度不减。


在CAR-T协商进入美国医保的过程中,有企业主动向CMS(美国医疗保险和医疗补助服务中心)提出建立“基于结果(outcomes-based)”的定价模式。也就是说,只有当患者在接受治疗的一个月内有疗效反应,公司才可能获得获得CMS的医保报销。


这一做法很快获得欧洲其它国家效法,并在2019年左右得到广泛普及。


在法国,CAR-T被视为有特别疗效的新药而纳入报销范畴,在药品总销售额达到一定金额后,药厂的自由定价如若超过支付总额限定,则需要向支付方返利,这平衡了企业利益和公共利益,保障了药企用以进行后续研发的商业化盈利。简单来说,就是“让药企能通过CAR-T赚到钱,但不会形成暴利”。


德国的模式与法国有些许不同:法国返利的基准来自于支付总额,而德国则基于疗效。德国保险公司与CAR-T企业制定了“生存时间决定价格”的协议,同意患者在经过治疗后如果死亡,药企将退还部分药费。


在意大利和西班牙,CAR-T支付的创新性体现在分期付款上。在意大利,CAR-T产品作为新药被自动囊括进区域医保处方,受意大利国家创新基金资助。根据生存时间的三个里程点,药企将受到三次分期付款。


而在西班牙,分期付款的评效标准不同。在意大利是看生存时间,而在西班牙是基于对治疗的完全响应和能够维持的疗效时间。


如果要借鉴这些国家的创新经验,还要考虑中国市场的特殊之处。


其一是国外的CAR-T创新支付模式中,支付方类型众多,数据采集系统发达,因此更加灵活。


比如在英国,尽管起初国家卫生和临床技术优化研究所(NICE)对CAR-T的常规使用依然抱有疑虑,但肿瘤药品基金(CDF)对其持拥抱姿态,为患者治疗提供资助——患者治疗产生的真实世界数据,又会成为药企提交的疗效证据,进一步推动NICE和NHS等公共卫生系统对CAR-T的接纳。像CDF这样的第三方机构在一定程度上承担了CAR-T市场教育、数据收集、政策推动等功能。


通过数据积累显示接受阿基仑赛治疗的患者总体生存率有明显改善,且具有良好的成本效益。2023年2月28日NICE决定批准NHS常规性使用Yescarta治疗弥漫大细胞淋巴瘤。


相对而言,中国CAR-T企业能够合作的第三方机构则非常有限。这就需要药企包揽上述职能,和患者进行直接接触,在临床需求中自行发掘患者的处方动力。


如今,随着产品安全性提升,其它治疗方式的疗效也上了一个台阶,CAR-T的优势差异就不该只停留在生存时间的标准上。大部分患者接受CAR-T治疗,是因为怀着完全治愈的愿望——在察觉到这一临床需求的转变后,药企的付费创新也应该与时俱进。


另外,由于国外支付模式调整基于公共部门大数据,比如在西班牙使用卫生数据系统来降低新疗法的相关不确定性。而在中国,由于CAR-T药企尚未和医保信息部门达成合作,必须由公司自行探索细则,找到那一个让企业盈利、同时让患者满意的卫生经济学临界点。


在考虑到中国CAR-T支付的种种难点后,复星凯特推出了针对中国市场的按疗效价值支付计划(Pay for Performance,PfP),以提升患者用药信心和简洁明晰的保障流程作为亮点。



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按疗效付费的底气


复星凯特联合国药控股旗下的患者服务平台宸汐健康推出CAR-T药品阿基仑赛注射液(商品名:奕凯达)按疗效价值支付计划(PfP),符合项目条件的患者免费入组成为项目会员后,可通过完成单采激活权益开启疗效报销保障权益。


在用药后三个月内,患者可以凭借90天10天的两份PET-CT报告等材料申请报销疗效保障权益理赔。如果治疗效果未达到完全缓解(CR),患者将最高获得一半的费用返还。按照此前奕凯达一针120万元的定价,这意味着患者完全缓解以外的情况下可以最高获得60万元的返还。


实际的理赔流程也比较简单。


在经过医学评估获得项目资格后,患者只需要上传激活材料和申请材料,就自动进入平台的审批程序,在确认符合标准后最高获得60万元返还。


而之所以复星凯特能够在CAR-T产业极限控本的当下,依然做出这样对企业盈利而言极其大胆的决定,这其中必须存在两个前提。


首先,就是企业对产品本身的疗效有一定的信心。


奕凯达作为一种CAR-T产品,拥有最多和最大样本量真实世界研究数据和最长随访时间。北京协和医院血液科张薇教授表示,恶性肿瘤性疾病的治疗一直是困扰医疗领域的巨大难题,尤其晚期或复发难治的患者人群,治疗难,预后差,生存期短,能达到治愈的寥寥无几。以弥漫大B细胞淋巴瘤为例,在一线约有60%的患者可以治愈,而一旦进入复发难治,几乎所有患者将面临反复复发、最终死亡的局面。


“CAR-T疗法的出现,为这类患者重新提供了难得的治愈机会。达到完全缓解(CR)将有助于患者实现长期生存,从而达到治愈的目标。”张薇教授说道:“ZUMA-1是迄今为止随访时间最长的针对大B细胞淋巴瘤的CAR-T研究,其数据显示,接受Axi-cel 治疗后3个月达到CR的患者中,64.1%的患者可以获得5年持续CR,这也意味着这些患者有机会达到临床治愈。”


而按疗效付费的第二项前提,就是存在一套国际通行的CR标准。这不仅意味着可以避免由于主观判断引发理赔争议,同样也降低了让医生做出临床判断的培训成本。


对于淋巴瘤而言,有较新的2014版Lugano评效标准作为参考,这也是目前国际公认的淋巴瘤疗效评价标准。它明确和规范了疗效缓解数据的标准和指南,便于患者间诊断结果间的比较。


最后,从行业角度来说,当下CAR-T行业到了一个商业化的窗口期:技术端积累的隐形财富,需要在需求端找到归宿。


张薇教授表示,按疗效支付的方式,也体现了企业方对广大中国大B细胞淋巴瘤患者的关爱,最大程度地提高奕凯达的可及性,为更多、更广泛的患者带来治愈的曙光。同时,按疗效支付方式也可能为CAR-T将来进入不同品类的医保提供了另外一种全新的思路。


中国CAR-T临床研究的数量居全球第一,超越了整个北美地区并远远超过欧洲。据 Clinical Trials 官网显示,截至2023年2月7日,全球 CAR-T 治疗临床试验登记项目数量超800 项,其中中国占了478项。如果需求端不开放,那未来诸多研发成果只会在过度拥挤中走向死亡。


从更深的层面来说,技术端和需求端的脱节,也会让具有良好价值导向的高值产品无法落地,这不仅仅是CAR-T这一个领域的问题。医药行业的反摩尔定律已经在我们的时代初见端倪。目前,这个问题只是由CAR-T先碰到了,也应该由CAR-T企业先趟水过河——但行业该如何进行下一步的支付改革,是社会各方都应该深思的问题。



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患者和企业的互惠共赢


对于患者来说,复星凯特的PfP计划可以理解为“买疗效”。即使最终没有达到完全缓解,也能得到较好的疗效收益。因此,对于患者而言:即使CR无法实现,花60万买一个目前所有血液瘤治疗方案中毫无争议最有效的疗法,也是可以接受的。


PfP计划对企业而言,也不仅仅意味着对产品疗效高价值的保障,而是可以解决产业发展的长期难点:一直以来,CAR-T患者市场无法拓展,导致临床招募的成本居高不下,进一步锁死高悬的药价,形成了死循环。


从另一个角度来说,缺少病人后,研究者们没有丰富的资料来探索CAR-T治疗中至关重要的副反应发生机制,也无法对安全性事件进行有效控制和预防,提高了患者用药风险,降低了处方意愿,于是形成了另一个层次的死循环。


在这个意义上,先打破患者由经济负担造成的处方犹豫,让市场对CAR-T产品建立更多的认知和信心,是复星凯特PfP计划的用意所在。患者多了,临床成本才能降低,药价才有下调空间,研究数据才能反哺产品改良,由此达成用药、研发、临床、商业的多方共赢。


从目前来看,像PfP这样的支付计划是唯一的破局之法,几乎不存在其它替代方案。


首先,成本下降无法通过生产端达成目标:CAR-T的个性化生产依然是行业主流,而更适合规模生产的通用型CAR-T产品在疗效机制上并没有取得突破性数据,疗效甚至还不如已经完全商业化的双抗产品。其次,血液瘤病种相对实体瘤而言较少,CAR-T产业如若想通过扩大适应症等方式做大患者盘子,也将很快触碰市场天花板。


因此,这一场药企与患者之间的“谈判”迟早会到来,只是或早或晚的问题。


对企业而言,必须用疗效说服更多的患者和医生,通过承担盈利风险的“让步”,来解决自身困境;对于患者而言,需要考虑治疗投入和效果之间的平衡,主动了解药品数据和支付方案等信息,并及时向药企反馈需求;对于医院和医生来说,需要给予药企更多证明自己的机会,才能形成更真实的比较证据,增强处方判断的正确性。


中山大学药学院医药经济研究所所长宣建伟教授曾评价奕凯达的PfP计划“是综合临床价值、经济价值、社会价值和患者价值等多维度考量”的创新支付模式。


对于建立行业标准,推动医疗行业向价值导向的转变而言,复星凯特可以说是开了一个头。


尽管这个头能不能迎来满意的结局还需要时间验证,但作为第一个吃螃蟹的人,这份勇气实在可嘉。


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BY:深蓝观

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