4月11日上午,国家医保局召开2024年上半年例行新闻发布会,介绍了医保基金运行情况、医保药品目录管理等,并就产业界和社会群众关心的一系列问题做了解答。
“退保潮”是伪命题
据介绍,2023年1-12月,基本医疗保险统筹基金(含生育保险)总收入2.7万亿元,总支出2.2万亿元,统筹基金当期结余5000亿元,统筹基金累计结余3.4万亿元。其中职工医保统筹基金累计结余2.6万亿元,居民医保统筹基金累计结余7600多亿元,仍处于紧平衡状态。
基金支出方面,2023年,职工和居民基本医保基金支出同比分别增长16.9%和12.4%;全国门诊和住院结算82.47亿人次,同比增长27%;3.26亿人次享受职工医保门诊待遇,个人账户支出同比增长7.9%。下一步,国家医保局还将推动解决个人账户跨统筹区共济的问题,使参保人进一步从门诊共济改革中受益。
此外,医疗保障范围进一步扩大,2023年有126种药品新纳入医保目录。医疗保障服务更加便捷,年内跨省直接结算1.3亿人次。
相关负责人强调,国家医保局2023年圆满实现了参保率稳定在95%以上的目标,且考虑“去重”影响后,实际参保人数净增长400多万,医保参保规模与去年同期基本持平,没有出现所谓的“退保潮”。
医保药品目录品种范围全国统一、逐步扩大
相关负责人指出,国家医保局成立以来,在医保药品目录的管理方面取得了一些积极进展,一是品种范围基本实现全国统一,目录内的西药和中成药,由国家层面统一来确定,各地不做调整,全国一致。
二是目录内药品品种范围逐步扩大,保障能力逐步上升。国家医保局成立后,6年累计纳入的药品744种,目录内的西药和中成药的数量从2017年的2535种,增加到现在的3088种,保障水平明显提升。“特别像肿瘤、高血压、糖尿病、罕见病,还有自身免疫性疾病这些治疗领域,目录内药品的数量质量都得到了大幅提升,实现了我们的保障范围与临床用药需求更好的匹配。”相关负责人表示。
目录的用药保障水平跟国际主流基本实现了衔接。统计显示,目前全国公立医院采购药品中属于医保目录范围内的品种,金额占比已经超过90%。
此外,新版药品目录自2024年1月1日起执行,2024年1-2月,医保基金已为397个协议期内谈判药品支付154.5亿元,3950万人次的参保患者从中受益。
集采挤出流通环节水分,加速创新转型
集中采购推进几年以来,行业内流行过一种观点,认为集中采购降低虚高药价,导致企业不挣钱了,影响了医药企业创新和研发的积极性。
发布会上,国家医保局对这一观点作出了回应。
相关负责人认为,在缺乏公平竞争的环境中,高价格并不一定会带来“真创新”。当年药价高企的时期,药品价格中有30%-40%用于销售推广,高价格获得的收入并没有用于创新和质量提升,甚至没有形成企业的利润,而是成为了流通环节的水分。
集中采购之前,医药企业普遍认可的核心竞争力不是创新质量和效率,而是谋求高定价,走高回扣高销量的模式。而集中采购的出现重塑了行业生态,实际上为创新研发创造了良好的环境。
目前,已经开展了9批国家组织药品集采,有1600多个产品中选,其中国产仿制药占96%,原研药开始出现价格下降现象,国内用药格局逐渐回归国际经验和药品本身价值规律,最终让群众受益。
DRG/DIP支付方式改革进展几何
国家医保局成立后,2022年启动了DRG/DIP支付方式改革三年行动,指导各地分阶段、抓重点、阶梯式地推进医保支付方式改革。
据相关负责人介绍,截至2023年底,全国超九成统筹地区开展了DRG/DIP支付方式改革。改革地区住院医保基金按项目付费占比大幅下降到了1/4左右,通过改革,医保支付结算更加科学合理,在减轻群众负担,基金高效使用,规范医疗机构行为等方面都取得了比较好的效果。
但社会上也有一种说法,部分医院为了控制医保支付,规定单次住院只能在15天以内,导致一些患者被迫要拆分成几个“15天”,出院后再入院,才能符合要求。
对此,相关负责人严肃强调,医保部门推行DRG/DIP支付方式改革的目的绝不是简单“控费”,而是通过医保支付杠杆,引导医疗机构聚焦临床需求,采用适宜技术因病施治、合理诊疗,避免大处方、滥检查,更好保障参保人员权益。
并且,国家医保部门从未出台过所谓“单次住院不超过15天”等限制性规定。还在发布会上公布了举报电话,对于少数医疗机构以种种理由,强行要求患者出院转院,或要求自费住院等严重违反医保规定、损害参保人权益的行为,“欢迎群众向当地的医保部门举报,也可以直接向国家医保局进行举报。”
但相关负责人也坦承,医疗问题非常复杂,医疗领域的技术进步也非常快,医保支付政策肯定会存在一些与医疗实际不匹配,落后于临床发展的问题。
对此,国家医保局表示,正在建立面向广大医疗机构医务人员的意见收集机制,以及DRG/DIP分组规则的动态调整机制。国家医保局将综合各方面信息,将分组规则等进行定期更新优化,确保医保支付方式科学合理,能够充分回应医疗机构的诉求,更好地促进医保、医疗的协同治理和发展。
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