青岛大学附属医院(以下简称“青大附院”)2021年7月开始实施DRG付费,改革以来,次均住院费用、患者个人负担明显下降,病例组合指数(CMI值)明显提升,取得2022年度国家三级公立医院“国考”获得A+级,第21名的好成绩。医院在适应改革、拥抱改革的过程中逐渐实现与医保的相向而行。
一、坚持正确导向,回归医疗本质
青大附院提出,DRG改革的目的是保障人民群众获得优质医疗服务。因此,院内将DRG管理和临床医疗行为做了区分,仅限相关职能部门掌握DRG细分组、清算权重、支付标准,临床科室按照医学规律开展诊疗活动。同时,加大对临床医生的培训力度,培训目的以解放医生思想、宣传支付导向、规范诊疗行为、提升病案质量为主,让医生回归医疗本质,避免医生对DRG产生误解。青大附院重点监控中低风险组死亡率、CMI、时间费用消耗等指标变化,重点分析疑难危重患者占比、新技术开展、住院患者院前门诊费用变化、出入院指征把握等与DRG付费相关的影响因素,始终坚持以患者为中心的诊疗服务理念,充分体现医疗机构的公益性,对可能出现的影响医疗安全与质量的因素及时进行干预。
二、构建精准治理评价体系,提升诊疗效率
DRG的特点是使病种可比较、可分析,可以直观地分析比较同一病组不同科室,不同医师之间的数据差异,通过数据差异发现问题,分析原因,找出解决问题的方案。青大附院在DRG数据比对中发现,存在同一病组不同科室平均住院日差异较大的现象,基于此项问题,医院及时出台了新的临床路径和临床药径管理办法,促进了各科室诊疗的同质化,在保证医疗安全的前提下,提升了诊疗效率,重点病组平均住院日下降1.45天。通过数据找问题,回到临床想办法,最终还是要利用绩效分配来规范诊疗行为。医院主动适应改革,通过提高编码质量和病案质控水平、提升医疗效率、合理用药用耗降低成本、内部绩效政策支持前沿技术开展和疑难危重病例收治、加强内部自我监管等措施,医保支付方式的落地实施在提升效率、规范诊疗、控制成本、助力医院高质量发展的推动作用已经显现。
三、明确绩效考核导向,赋能医院高质量发展
青大附院不断探索体现质量、服务、技术、学科、创新、效益、效率、成本的综合绩效管理和薪酬激励体系,在保持绩效框架体系基本稳定的前提下,出台相关绩效激励措施,为临床一线提供更加明晰的导向与指引。进一步转变医院和科室运营的基本思路,落实功能定位,推进基于病种管理的绩效考核体系建设,扶持能够体现学科发展导向、提升学科影响力的战略病种的收治,鼓励收治能体现学科核心技术能力的病种,适当控制并逐渐减少轻症病例的收治比例,调整学科病种结构,将三级公立医院功能定位落到实处。
四、医保医院协同,DRG付费与医学技术发展“相向而行”
为提高DRG分组效能和付费精准度,青大附院积极组织临床专家参加医保部门组织的协商谈判,对因诊疗技术、服务价格、创新药物等因素导致的病组实际费用与历史权重存在较大差异的DRG病组,及时申请调整权重或在尊重国家核心病组不变的前提下细化分组,遵循“互赢共生、共同发展”的理念,充分利用协商谈判的机会,提出合理化建议和诉求。如细化“AH19有创呼吸机≥96小时或ECMO或全人工心脏移植术”等分组。逐步完善、细化更贴近临床实际的分组方案,为医疗机构收治疑难危重病人,开展创新性、关键性技术,助力区域医疗技术创新,为参保患者提供高水平医疗服务提供了有力支撑。
通过改革和精细化管理,青大附院运营效率显著提升。病案填写规范性、完整性明显提升,病案返修率从18.30%下降至10.37%。诊疗难度稳步提升,CMI值从1.49提升到1.55,CMI值连续三年为青岛市首位。病种结构向好发展,基层病组从9668例下降至7821例。诊疗服务更加规范,诊疗成本逐步降低。DRG每权重医疗费用从12948元下降至12790元,药耗占比由44.48%下降至41.50%。社会认可度高,住院患者满意度持续提升至90%以上。群众就医负担大幅减轻,就医体验感和满意度持续提升,个人负担从7582元下降至7326元,下降256元。医院持续保障患者健康的同时,不断增强患者的认同感与获得感,持续增强“以患者为中心”的服务理念对服务过程改进的作用,充分向人民群众释放改革红利。
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